【经验分享】以GDFT为主导的肝癌切除手术低中心静脉压麻醉技术

以目标导向液体治疗为主导

实现肝癌切除手术的低中心静脉压麻醉技术

中山大学孙逸仙纪念医院南院麻醉科 王志

液体治疗是围术期管理非常重要的一部分,适当的液体治疗对患者术中循环稳定和术后恢复具有积极作用。由于肝癌切除手术患者具有特殊的病理生理学特点,液体治疗可以直接影响患者预后。[1]目标导向性液体治疗(Goal-Directed Fluid Therapy,GDFT)是加速康复外科理念下新的液体管理策略,其采取个体化液体治疗方案维持血流动力学稳定,预防围术期潜在的循环容量不足或过量,促进术后快速康复。[2]近年来,GDFT在肝癌切除手术围术期治疗中逐渐受到关注,那么它是如何为肝癌切除手术围术期液体治疗贡献一份力的呢?

1、病例情况

患者为69岁老年男性,因“检查发现肝结节1月余”入院。患者1个月前在当地医院体检发现肝内占位,上腹部增强CT示:“肝硬化,肝S5段动脉期及门脉期较明显强化结节。”

既往有糖尿病病史8年余,口服“格列美脲2mg qd+二甲双瓜50mg bid+达格列净10mg qd”,自诉控制欠佳。2021年在我院行“左肺上叶切除术”,否认其他病史。

入院查体:体温:36.7℃,脉搏:84次/分,呼吸:20次/分,血压:121/83mmHg,体重:74kg。查体未见明显异常。

入院诊断:1、S5段肝结节(肝癌?);2、肝硬化;3、糖尿病;4、左上叶肺叶切除术后。完善相关术前检查与准备后,于手术室在全麻下行“腹腔镜下肝尾状叶肿物切除、肝S5段肿物切除、腹腔粘连松解术”,术前建立有创动脉血压监测及留置颈内静脉补液通道,并实时监测患者的CO、SVV及CVP。术中麻醉管理方案见下:

麻醉诱导后到肝实质横断分离完成时:不需输入大量液体纠正病人因禁食禁饮、胃肠道准备以及麻醉引起的血流动力学变化所导致的液体欠缺,仅给病人输入维持静脉灌注的最小液体量,液体输注速度严格控制在1-3mL/kg/h左右(可选用无糖醋酸平衡液),运用血管活性药物将CVP维持<5cmH2O和MAP≥60mmHg,同时根据血流动力学整体动态趋势,维持CO在4.8~8L/min。如果在该阶段SBP<90mmHg或尿量低于25ml/h,即以200-300mL液体进行冲击输注;如果出现大出血(出血量大于机体血液总量的25%),可以输入血液制品,如全血、血浆、红细胞等。

肝实质横断后到创面止血完成时:当肝叶切除和止血完成后,在确保其他部位没有出血的前提下开始容量复苏,以晶体液和胶体液补充体内液体缺失,以恢复正常的血流动力学;根据Hb浓度决定是否输入红细胞,一般认为,在并存有冠心病或脑血管病变的病人Hb应高于100g/L,其他病人应高于80g/L。

患者术中血压波动在95-110/50-60mmHg,术程顺利,术后安返病房,三日后顺利出院。

2、临床分析

目前研究表明在肝癌切除手术中使用低中心静脉压麻醉技术(Lowcentral venouspressure,LCVP)可以减少术中出血和输血率,在提高手术安全性、术后加速康复甚至改善远期预后方面发挥着积极作用。临床实践中常规采用限制补液、利尿、扩张血管等方法来实现LCVP,其中限制补液是我院在做此类手术中常用到的方法。

既往有Meta分析显示,与开放性液体治疗相比,围术期GDFT更有利于围术期的预后。Bundgaard-Nielsen等发现,有关围术期GDFT的文献有9篇,其中7篇显示患者住院时间缩短,2篇显示急诊病床或ICU入住时间缩短,3篇证明患者胃肠功能更快恢复,4篇显示患者术后并发症发生率减少。[3]那么,肝癌切除手术围术期患者采用GDFT是否同样有良好的效果呢?答案是肯定的。

据以往临床经验可知,肝癌切除手术患者在术前多已经存在有效循环容量欠缺,术中手术出血及血管阻断的操作进一步加剧有效血容量的不足。传统治疗方法按照开放性补液原则,结合患者的血压、心率、尿量和中心静脉压等指标进行输液指导,易发生容量负荷过多,加重了液体渗漏和组织水肿,尤其是在肝癌切除时会导致创面出血过多,增加了手术失败的风险。限制性液体治疗方法则易出现循环血量不足、血流动力学不稳定、组织灌注差等情况。目标导向液体治疗旨在为患者提供更加个体化、精确化、合理化的补液方案,以维持围术期的血流动力学稳定,既可维持有效血容量,保证微循环灌注和组织氧供,又可避免组织水肿,为手术的顺利进行起到了保障作用。[4]此外,有研究证实采用GDFT方案的肝癌切除手术患者术后首次排气时间、排便时间、ICU住院时间明显低于常规液体管理的患者。[2]

综上所述,目标导向液体治疗(GDFT)是根据围术期不断变化的液体需求进行个体化补液,结合实时动态的监测,优化患者围术期血流动力学。随着ERAS理念的推广、中高危患者的增多、手术量及手术难度的增加,继传统补液治疗和限制性液体治疗后,更加精准的目标导向液体治疗(GDFT)理念显得尤为重要。

参考文献

[1]翁亦齐，贾莉莉，王菲，盛明菠，喻文立．目标导向液体治疗 在肝移植围术期的应用[J]。实用器官移植电子杂志,2016,4(03):183-185.

[2]高敏，冯金华，张心怡，冯缓，韩薔，许瑞华．目标导向性液体治疗 在肝癌肝叶切除术患者术后液体管理中的安全性及可行性研究[了。四川医学，2020,41(10):1021-

1027.D0I :10.16252/ j. cnki. issn1004-0501-2020.10.005.

[3]徐建设，陈晔明，古妙宁．围术期目标导向液体治疗[J]。国际麻醉学与复苏杂志，2009(06):573-575+528.

[4]手霜霜，赵晓春，围术期目标导向液体治疗策略与进展 叮]。医学综述,2018，24（21）:4286-4291.