如果再给你一次选择的机会，你更青睐吸入麻醉还是全凭静脉麻醉？

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现如今『精准医疗』（precision medicine）广泛普及，不同的手术类型及患者情况应该选用与之更匹配的麻醉方式。因此，如果再给你一次重新选择的机会，你会为今天的病人选择怎样的麻醉方式呢？

目前最常见的『全身麻醉』：一是基于丙泊酚的全静脉麻醉 (TIVA) ，二是基于挥发性药物的吸入麻醉，当然很多时候也会应用静吸复合麻醉，这两种技术持续 30 多年的安全记录。

然而，目前尚无证据表明麻醉方法的选择是否会导致完全不同的患者体验，又或是不同的选择如何影响患者早期、中期和长期预后结果？

近日，于《British Journal of Anaesthesia》上发表的一篇题为《On the horns of a dilemma: choosing total intravenous anaesthesia or volatile anaesthesia 》的文章评论了这个难以抉择的问题。

下表是有关于比较丙泊酚的TIVA是否优于、劣于或等效于吸入性挥发性麻醉剂的临床试验数据。

表1 丙泊酚与吸入性挥发麻醉剂的对比

•习以为常的观点一定正确吗？

目前有许多观察性研究会报告出一种我们习以为常的潜在联系，而现实中却没有严格的临床试验去证实。举出两个比较有代表性的例子：

1.多项观察性研究发现麻醉深度与术后中期死亡有关。在将患结论者随机分配到更轻或更深麻醉的大型临床试验中并未证实该结论正确。

2、观察性研究发现与全身麻醉相比，区域麻醉用于髋部骨折手术时患者的预后更好。同样，当进行严格的临床试验比较两种麻醉技术时，两组之间的术后早期结果没有显著差异。

•接受结直肠癌手术的患者选择吸入性麻醉更有利于减少术后并发症

Hasselager教授科研团队纳入了 2004 年至 2018 年丹麦国家登记处22179名接受手术的患者，该观察性研究主要探讨麻醉技术与结直肠癌术后并发症的关系，使用倾向性匹配去除潜在的混杂因素。

匹配后，TIVA 组和吸入麻醉剂组各有 8722 名患者，『吸入麻醉组』术后总并发症发生率较低（1933 [22.2%] vs 2199 [25.2%]，[OR] 为0.84。 

亚组分析结果提示：和TIVA组相比，吸入麻醉组的手术并发症（伤口破裂、吻合口漏、肠梗阻、伤口脓肿、腹腔脓肿和败血症）也显著减少（1369 [15.7%] vs 1708 [19.6%]；OR 0.76。

但需要注意的是，倾向性评分仅针对已知和可获得的混杂因素，队列之间结果的差异也可能归因于未知或未测量的混杂因素，或者差异并无临床意义，可能只是偶然但具有统计学意义的发现。

比如上述研究中，丹麦登记处的数据未提供的一些可信的潜在『混杂因素』，包括：

(i)术中和术后低血压的存在、持续时间和严重程度的数据；

(ii)是否使用血管加压药；

(iii)静脉输液的类型和数量；

(iv)阿片类药物给药情况（例如瑞芬太尼、芬太尼和吗啡）；

(v)术中是否使用地塞米松；

(vi)预防性抗生素的时间和剂量；

(vii)温度管理；

(viii) 输血等。

•接受实质性肿瘤切除手术的患者选择TIVA可减少术后的癌症复发

麻醉方式影响癌症的预后结果，这个话题近些年一直吸引着很多麻醉科研人员。

临床前研究指出：抗凋亡、促血管生成和前转移因子（包括缺氧诱导因子-1α）的上调和基质金属蛋白酶-9）和挥发性麻醉剂的免疫抑制作用，使用『基于丙泊酚的TIVA』对患者的影响可能较小，而挥发性麻醉剂可能与癌症复发有关。

然而目前的证据主要包括回顾性或小型前瞻性研究，并没有强有力的临床研究证据来支持那种麻醉方式对肿瘤患者的预后影响最小。

一项回顾性研究的荟萃分析指出接受基于丙泊酚的TIVA患者的总生存期高于基于吸入麻醉。手术切除对于治愈许多实体肿瘤是至关重要的，但是麻醉医生也在尝试确定不同的麻醉方式对癌症患者长期预后的影响，期待未来有更多的大型多中心临床试验加以证实。

最后，我们不得不承认，为特定的患者选择基于丙泊酚的TIVA还是基于吸入麻醉剂，是一个需要权衡的问题，而且并没有确切的结论。

因此，未来需要更多的有力证据，例如Hasselager教授及团队提供了结肠癌手术的麻醉更优选择。这些临床试验将有助于回答一种特定的麻醉技术对一个病人来说是良药，但对另一个病人可能是“毒药”的问题。

参考文献

Bernhard Riedel, Julia Dubowitz, Joyce Yeung, Shaman Jhanji, Sachin Kheterpal, Michael S. Avidan,On the horns of a dilemma: choosing total intravenous anaesthesia or volatile anaesthesia,British Journal of Anaesthesia,2022.