[病例讨论]COPD，肺心病患者一例
这个帖子发布于 19 年零 235 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
女性，78岁
主诉：反复咳痰喘8年余，再作伴水肿1周，加重3天。
现病史：患者8年前无名显诱因出现咳漱咯痰，未予重视。后逐渐加重，时喘，每于气候变化时发作，于当地诊断"慢支",此前患者吸烟多年，因此已戒。经治疗（具体不详）症状时有反复，此后几年中，患者多次诊断为：COPD，肺心病入院治疗。本年6月，患者再次入我院治疗，时诊断为：COPD伴感染，肺心病，1型呼衰，心力衰竭，肺间质纤维化。治疗予马斯平抗感染并利水消肿营养支持等对症处理后政情好转出院。此后5月病情稳定，一周前患者因天气转凉咳痰喘再次发作，下肢水肿明显。无鼻塞流涕，无咽痛咽痒，无发热，未予治疗，3天前症状加重，咳漱，洛中等量白色泡沫痰，易出，气喘不能平卧，胸闷，双颧，唇指甲下肢紫绀明显，口干多饮，食纳极差，为求进一步系统治疗直接收住入院，刻下：咳漱，洛中等量白色泡沫痰，易出，气喘不能平卧，胸闷，双颧，唇指甲下肢紫绀明显，口干多饮，食纳极差，夜寐不安，大便5日一行，尿少，肢冷。无自汗盗汗，双下肢可凹性水肿。
既往史：否认糖尿病病史，否认结核肝炎等传染病史。过敏史，个人史，婚育史，家族史均无特殊。
体查：T37.0C P78次/分 R22次/分 BP110/60MMHG
阳性体征：，神差，紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，双肺呼吸音粗，下肺中等量湿罗音，心率78次/分，P2〉A2，肺动脉区可及4/6级收缩期吹风样杂音，心尖部3/6级收缩期杂音。，双下肢中度可凹性水肿。NS检查：无特殊。
实验室检查：血常规：缺。心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。胸部CT：肺原性心脏病，肺动脉高压，冠状动脉钙化，肺间质纤维化（5月前于本院）
与院诊断：1 COPD伴感染 2 肺原性心脏病 3 1型呼衰 4 心力衰竭，心功能4级
入院后急查电解质示：尿素23.9 肌酐163.1 钾5.7 糖7.5 钠132 CO2CP19
血气：AT37。C PH7.414 PCO2 26.3MMHG PO2 59MMHG HCO316.8
BEECF -8 SO2 91% AT PATIENT TEMP：PH7.417 PCO2 26.1MMHG PO2
58MMHA FIO2 33
治疗：NS100ml+先舒2.0静滴2次/日 氨茶碱0.1 tid 夫塞米片20MG tid 欣康焕释片40mgqd ，5%GS+丹参针30ml静滴qd并予维生素组加入GNS500mL静滴营养支持。
入院血常规：WBC8.8E9 N%59% HB172 RBC6.25E12
肝功能：谷草54 谷草/谷丙2.0 白/球1.1 前白蛋白50.4 TBIL59.1 DBIL29.2 IBIL29.9
治疗8天后患者咳痰喘症状明显减轻。四肢水肿消失。因当时医院评估未予重视病人，10天后因患者诉食纳级差，夜间时喘，复查电解质：尿素：4.8 肌酐65.4 糖10.0
钾2.3 钠128 氯78 CO2CP41mmol/l 血气分析：PH7.633 PCO2 45.3MMHG PO2 48MMHG HCO3 48 BEECF27 SO2 89% ATPATIENT TEMP：PH7.638 PCO2 44.3MMHG
PO2 47MMHG FIO2 33（时吸氧3L/分）
处理：当天补钾3.5g。通用速尿。临时予 精氨酸10G+5%GS250ML 静滴 并把其他静滴糖水改成盐水，另加高盐20ml，当天共入液体1600ML左右。病人尿量700ml
次日复查电解质：尿素：5.2 肌酐65.4 glu10.5 钠128 氯82 钾 2.6 co2cp31
血气分析：PH7.650 PCO2 44.4MMHG PO2 48MMHG HCO3 49 SO2 92% AT PATIENT TEMP：PH7.654 PCO2 44.0 PO2 47 FIO2 33临时予精氨酸10g+5%GS250ml静滴当日共补钾3.5g当天入液体2000ML左右。病人尿量800ml
第三日复查电解质：尿素：5.2 肌酐66.3 glu10.3mmol/l 纳129 氯88 钾2.9
co2cp 31 患者拒绝血气分析，故治疗照昨日进行。
此后两天患者拒绝血气分析。夜间胸闷，气喘，半卧与端坐交替。双下肢重新轻度水肿。予地高辛0.125qd NS250+氨茶碱0.25静滴qd 安体舒通1#tid
患者症状未见明显缓解。再次血气分析：AT37度 ：PH7.497 PCO2 35.8MMHG
PO2 35MMHG HCO3 C27.7 BEECF 4 SO2 73% ATPATIENTTEMP：PH7.500 PCO2
34MMHG PO2 34MMHG FIO2 33 （吸氧3L/分）复测手指血氧饱和度93% 予免罩吸氧4L/分，查血常规：WBC8.4E9 N%79予可乐必妥0.3 静滴qd，病人尿量1000ml
问题：加重患者病情的潜在因素有哪些？
病人在治疗中有哪些更好的措施可以缓解疾病的发展？
最后一次测血气询问病人，病人一般情况尚可，而血气所示数值应该抢救了，病人能耐受的动脉氧分压是否也有很大个体差异？（因为本人还是实习轮科研究生，将最后一次血气向老师汇报后老师认为是测量有错误，而半月前另外一个病人血气分析氧分压23mmhg 二氧化碳分压74。5当时老师认为测量有误病人一般情况善可未予重视，两天后病人出现夜间烦躁，出汗等肺性脑病症状，家属不在病人拒绝用药晨起死亡。当晚血气分析示：氧分压20mmhg 二氧化碳分压82.3，如果当时不把它当成测量错误，是否还有合适的方法使病人脱离死亡？）
病人第一次肾功能检查时候尿素肌酐示肾功能损害，后又正查是因为患者患者未进食营养不良还是因为输液使肾血流量增加得到逆转，用可乐必妥是否恰当？
主诉：反复咳痰喘8年余，再作伴水肿1周，加重3天。
现病史：患者8年前无名显诱因出现咳漱咯痰，未予重视。后逐渐加重，时喘，每于气候变化时发作，于当地诊断"慢支",此前患者吸烟多年，因此已戒。经治疗（具体不详）症状时有反复，此后几年中，患者多次诊断为：COPD，肺心病入院治疗。本年6月，患者再次入我院治疗，时诊断为：COPD伴感染，肺心病，1型呼衰，心力衰竭，肺间质纤维化。治疗予马斯平抗感染并利水消肿营养支持等对症处理后政情好转出院。此后5月病情稳定，一周前患者因天气转凉咳痰喘再次发作，下肢水肿明显。无鼻塞流涕，无咽痛咽痒，无发热，未予治疗，3天前症状加重，咳漱，洛中等量白色泡沫痰，易出，气喘不能平卧，胸闷，双颧，唇指甲下肢紫绀明显，口干多饮，食纳极差，为求进一步系统治疗直接收住入院，刻下：咳漱，洛中等量白色泡沫痰，易出，气喘不能平卧，胸闷，双颧，唇指甲下肢紫绀明显，口干多饮，食纳极差，夜寐不安，大便5日一行，尿少，肢冷。无自汗盗汗，双下肢可凹性水肿。
既往史：否认糖尿病病史，否认结核肝炎等传染病史。过敏史，个人史，婚育史，家族史均无特殊。
体查：T37.0C P78次/分 R22次/分 BP110/60MMHG
阳性体征：，神差，紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，双肺呼吸音粗，下肺中等量湿罗音，心率78次/分，P2〉A2，肺动脉区可及4/6级收缩期吹风样杂音，心尖部3/6级收缩期杂音。，双下肢中度可凹性水肿。NS检查：无特殊。
实验室检查：血常规：缺。心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。胸部CT：肺原性心脏病，肺动脉高压，冠状动脉钙化，肺间质纤维化（5月前于本院）
与院诊断：1 COPD伴感染 2 肺原性心脏病 3 1型呼衰 4 心力衰竭，心功能4级
入院后急查电解质示：尿素23.9 肌酐163.1 钾5.7 糖7.5 钠132 CO2CP19
血气：AT37。C PH7.414 PCO2 26.3MMHG PO2 59MMHG HCO316.8
BEECF -8 SO2 91% AT PATIENT TEMP：PH7.417 PCO2 26.1MMHG PO2
58MMHA FIO2 33
治疗：NS100ml+先舒2.0静滴2次/日 氨茶碱0.1 tid 夫塞米片20MG tid 欣康焕释片40mgqd ，5%GS+丹参针30ml静滴qd并予维生素组加入GNS500mL静滴营养支持。
入院血常规：WBC8.8E9 N%59% HB172 RBC6.25E12
肝功能：谷草54 谷草/谷丙2.0 白/球1.1 前白蛋白50.4 TBIL59.1 DBIL29.2 IBIL29.9
治疗8天后患者咳痰喘症状明显减轻。四肢水肿消失。因当时医院评估未予重视病人，10天后因患者诉食纳级差，夜间时喘，复查电解质：尿素：4.8 肌酐65.4 糖10.0
钾2.3 钠128 氯78 CO2CP41mmol/l 血气分析：PH7.633 PCO2 45.3MMHG PO2 48MMHG HCO3 48 BEECF27 SO2 89% ATPATIENT TEMP：PH7.638 PCO2 44.3MMHG
PO2 47MMHG FIO2 33（时吸氧3L/分）
处理：当天补钾3.5g。通用速尿。临时予 精氨酸10G+5%GS250ML 静滴 并把其他静滴糖水改成盐水，另加高盐20ml，当天共入液体1600ML左右。病人尿量700ml
次日复查电解质：尿素：5.2 肌酐65.4 glu10.5 钠128 氯82 钾 2.6 co2cp31
血气分析：PH7.650 PCO2 44.4MMHG PO2 48MMHG HCO3 49 SO2 92% AT PATIENT TEMP：PH7.654 PCO2 44.0 PO2 47 FIO2 33临时予精氨酸10g+5%GS250ml静滴当日共补钾3.5g当天入液体2000ML左右。病人尿量800ml
第三日复查电解质：尿素：5.2 肌酐66.3 glu10.3mmol/l 纳129 氯88 钾2.9
co2cp 31 患者拒绝血气分析，故治疗照昨日进行。
此后两天患者拒绝血气分析。夜间胸闷，气喘，半卧与端坐交替。双下肢重新轻度水肿。予地高辛0.125qd NS250+氨茶碱0.25静滴qd 安体舒通1#tid
患者症状未见明显缓解。再次血气分析：AT37度 ：PH7.497 PCO2 35.8MMHG
PO2 35MMHG HCO3 C27.7 BEECF 4 SO2 73% ATPATIENTTEMP：PH7.500 PCO2
34MMHG PO2 34MMHG FIO2 33 （吸氧3L/分）复测手指血氧饱和度93% 予免罩吸氧4L/分，查血常规：WBC8.4E9 N%79予可乐必妥0.3 静滴qd，病人尿量1000ml
问题：加重患者病情的潜在因素有哪些？
病人在治疗中有哪些更好的措施可以缓解疾病的发展？
最后一次测血气询问病人，病人一般情况尚可，而血气所示数值应该抢救了，病人能耐受的动脉氧分压是否也有很大个体差异？（因为本人还是实习轮科研究生，将最后一次血气向老师汇报后老师认为是测量有错误，而半月前另外一个病人血气分析氧分压23mmhg 二氧化碳分压74。5当时老师认为测量有误病人一般情况善可未予重视，两天后病人出现夜间烦躁，出汗等肺性脑病症状，家属不在病人拒绝用药晨起死亡。当晚血气分析示：氧分压20mmhg 二氧化碳分压82.3，如果当时不把它当成测量错误，是否还有合适的方法使病人脱离死亡？）
病人第一次肾功能检查时候尿素肌酐示肾功能损害，后又正查是因为患者患者未进食营养不良还是因为输液使肾血流量增加得到逆转，用可乐必妥是否恰当？
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