病例一例罕见的皮氏罗尔斯顿菌肺炎

病例

患者男，57岁，因“晕倒伴呼之不应3h”于2023年1月26日急诊入院。

3h前患者被发现晕倒在粪水池内，面部朝下，呼之不应。

体格检查：体温39.1℃，血压95/62mmHg，心率113次/min，呼吸36次/min。烦躁状态、憋喘貌。双肺呼吸音粗，可闻及大量干、湿啰音。

动脉血气分析：pH值7.40，二氧化碳分压33mmHg，氧分压36mmHg，乳酸6.1mmol/L，血氧饱和度68%。

立即给予气管插管机械通气，随即行CT检查示：双肺内大片状高密度影，边缘模糊(图A)。

初步诊断为：1.中毒？2.吸入性肺炎 3.急性呼吸窘迫综合征 4.缺血缺氧性脑病？

即行右锁骨下静脉穿刺置管，静脉滴注谷胱甘肽1.8g/d，美罗培南1.0g/8h，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg/12h。

实验室检查：白细胞计数13.7×10⁹/L，中性粒细胞比例0.930，淋巴细胞比例0.038，CRP67.9mg/L，降钙素原21.23μg/L，N末端脑钠钛前体824.1ng/L，高钙肌钙蛋白T272.6ng/L，肌酸激酶388.4U/L，乳酸脱氢酶193U/L。

心脏超声检查示：左心房扩大，左心室前壁心尖段心肌动度及室壁增厚率略降低，左心室舒张功能降低。

结合实验室检查及心脏超声检查，考虑患者有肺水肿，静脉注射呋塞米20mg，间断利尿。

1月29日复查CT(图B)及相关实验室检查，白细胞计数7.3×10⁹/L，中性粒细胞比例0.842，淋巴细胞比例0.086，CRP12.5mg/L，降钙素原0.07μg/L，N末端脑钠钛前体821.3ng/L，高钙肌钙蛋白T26.1ng/L，肌酸激酶145.8U/L，乳酸脱氢酶303U/L，继续给予抗感染治疗。

2月2日患者痰培养找到洋葱伯克霍尔德菌，药物敏感试验结果显示对头孢他啶、美罗培南和米诺环素敏感。

因患者症状好转，炎症指标下降，遂停用美罗培南，降阶梯静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g/8h，莫西沙星0.4g/d，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/12h。

2月5日实验室检查示：白细胞计数8.6×10⁹/L，中性粒细胞比例0.740，淋巴细胞比例0.203，CRP1.5mg/L，降钙素原0.01μg/L，N末端脑钠钛前体384.2ng/L。

2月7日甲泼尼龙琥珀酸钠剂量改为40mg/d，静脉滴注，治疗4d。

2月11日CT检查显示双肺高密度影几乎完全吸收，甲泼尼龙琥珀酸钠剂量改为20mg/d，静脉滴注。

2月17日患者无明显异常症状，要求出院，撤除右锁骨下静脉置管，并给予口服醋酸泼尼松15mg/d。

患者病程中的胸部CT检查结果

A：2023年1月26日检查示双肺内大片状高密度影，边缘模糊

B：2023年1月29日检查示双肺内片状高密度影较前明显吸收

C：2023年2月22日检查示右肺中叶片状致密影，内见一空洞

D：2023年2月28日检查示右肺空洞较前扩大，洞内见丝状高密度影

E：2023年3月7日检查示右肺中叶空洞出现气液平，双下肺出现斑片样高度影

F：2023年4月2日检查示双肺高密度影较前明显吸收，空洞闭合

2023年2月22日患者无明显诱因再次出现发热入院，体温为38.3℃，伴轻微咳嗽，咳白色黏痰，痰中未带血，伴腹泻，为黄色稀便，无脓血。

实验室检查：白细胞计数14.2×10⁹/L，中性粒细胞比例0.915，淋巴细胞比例0.052，pH值7.41，二氧化碳分压37mmHg，氧分压74mmHg，血氧饱和度96%。1，3-β-D-葡聚糖试验55.23ng/L，半乳甘露聚糖抗原试验0.47μg/L。

胸部CT检查示：右肺中叶炎症伴空洞形成(图C)。予静脉滴注莫西沙星0.4g/d，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/d，体温降至正常，停用莫西沙星，继续应用甲泼尼龙琥珀酸钠20mg/d。

2月28日复查胸部CT示右肺空洞较前扩大，洞内见丝状高密度影(图D)，提示真菌感染。给予静脉滴注伏立康唑0.2g/12h，后改为口服伏立康唑0.2g/12h，序贯治疗。

3月3日实验室检查示：白细胞计数8.0×10⁹/L，中性粒细胞比例0.760，淋巴细胞比例0.180，CRP73.9mg/L，降钙素原为0.01μg/L。

3月7日患者出现发热，体温为38.8℃。胸部CT检查提示肺内感染加重，脓肿形成(图E)。给予静脉滴注美罗培南1.0g/8 h治疗后，患者未再发热，有轻微咳嗽、咳痰，反复行痰涂片及培养等均未查到病原菌。

3月15日复查CT示双肺高密度影较前吸收，空洞缩小。CRP25.8mg/L，血常规指标正常，即停用美罗培南。结合既往痰培养和药物敏感试验结果，降阶梯改用静脉滴注莫西沙星0.4g/d，治疗8d，并口服复方磺胺甲恶唑0.8g/12h，治疗8 d。

3月18日取支气管肺泡灌洗液进行常规细菌、真菌培养均未发现阳性结果。

3月22日支气管肺泡灌洗液第二代测序技术检测示：皮氏罗尔斯顿菌序列数393，表皮葡萄球菌序列数54，莫拉菌属序列数33，念珠菌属序列数6，未检出结核分枝杆菌、寄生虫、病毒、衣原体、支原体和立克次体。

故考虑为皮氏罗尔斯顿菌感染，予莫西沙星联合复方磺胺甲恶唑治疗效果好。随即停用伏立康唑，患者病情好转。

4月2日胸部CT检查示：双肺高密度影较前明显吸收，空洞闭合(图F)，4月5日患者出院。

讨论

皮氏罗尔斯顿菌是一种非发酵的革兰阴性需氧杆菌，1995年前该菌一直归于伯克霍尔德菌属，后重新分类归于罗尔斯顿菌属。

由于罗尔斯顿菌和伯克霍尔德菌的相似度很高，所以不排除以往鉴定出的许多伯克霍尔德菌实际上可能为罗尔斯顿菌。

本例患者首次痰培养结果为洋葱伯克霍尔德菌，后经支气管肺泡灌洗液第二代测序技术检测提示为皮氏罗尔斯顿菌。该菌毒力较弱，在健康人群中极少致病，但在一些免疫功能抑制、合并各种基础疾病(酒精性肝硬化、丙型肝炎肝硬化、慢性肾衰竭和糖尿病等)或接受机械通气治疗的患者中可致病。

Coenye等从111例肺部感染的肺囊性纤维化患者痰标本中分离出20株皮氏罗尔斯顿菌。皮氏罗尔斯顿菌作为条件致病菌，在医院的特殊环境下易发生感染。氯己定溶液、0.9%氯化钠溶液或蒸馏水的使用可引起患者肺部感染。

除上述来源外，中心静脉置管是引起菌血症的关键因素，封管用的冲洗肝素亦是重要的感染源之一。本例患者在治疗期间有大量应用糖皮质激素、抗菌药物和置入中心静脉导管的病史。

治疗方面，皮氏罗尔斯顿菌对头孢哌酮钠舒巴坦钠、复方磺胺甲恶唑、环丙沙星敏感，及时根据药物敏感试验结果调整抗菌药物后，大多数患者预后良好，尤其是肺部感染者。

本例患者在接受莫西沙星与复方磺胺甲恶唑联合治疗后，病情好转。

皮氏罗尔斯顿菌致病原因可能与以下因素有关：

1.老年患者，患者免疫功能低下，且长期应用广谱、强效的抗菌药物，极易导致机会致病菌感染；

2.长期留置中心静脉管的患者易发生导管相关性血流感染。皮氏罗尔斯顿菌感染的临床症状及影像学表现无特异性，容易误诊，给医务工作者的诊治带来了挑战。