2024 KDIGO CKD指南｜CKD最佳管理模式：以患者为中心的综合管理以及起始透析时机掌控

过去10年来CKD领域大量循证医学证据的不断涌现为改善慢性肾脏病(CKD)的治疗带来了新的希望。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO) CKD评估与管理临床实践指南在时隔12年后做出重磅更新，于2024年3月13日正式发布。

指南更新范围包括了CKD评估、CKD患者的风险评估、延缓CKD进展及其并发症的管理、CKD用药管理和药物管理、CKD最佳管理模式以及研究推荐。2012年 KDIGO CKD指南中的大部分陈述已根据当前的知识和实践进行了更新。

2024年指南新增CKD最佳管理模式，突出了CKD的评估和管理从以疾病为中心转向以患者为中心的基于团队的综合管理以及肾脏替代治疗的规划。为此，我们整理了“第5章 最佳管理模式(Optimal models of care)”中的重点更新内容，以飨读者。

5.3 基于团队的综合管理

Team-based integrated care

实践要点5.3.1

让CKD患者能够获取到以患者为中心的多学科医护团队的服务，包括饮食咨询，用药管理，患者教育以及关于不同肾脏替代治疗(KRT)模式、移植选择、透析通路手术的咨询以及相关的伦理、心理和社会关怀的咨询。

图50：基于递增的CKD严重程度的最佳管理模式

CV, 心血管；KRT，肾脏替代疗法

慢性肾脏病管理模式的具体组成包括:

• 有助于适当和及时转诊的导航系统，这依赖于良好的医疗体系
• 一项教育计划，包括普通CKD和肾脏替代治疗(KRT)教育，适当时包括保守治疗
• 实验室指标监测和门诊随访方案，关注心血管和其它CKD并发症(如贫血)、以及疫苗接种计划
• 包括自我保健管理在内的管理，特别是生活方式的改变，包括饮食、锻炼和戒烟，以及针对社交丧亲(social bereavement)、抑郁和焦虑等问题的药物治疗和心理社会支持
• CKD患者、其多学科专科医护团队以及其初级保健提供者之间的三方沟通

实践要点5.3.2

包含照护者在内的教育项目对于促进CKD患者知情和积极治疗很重要。

有效的患者教育项目是自我保健管理支持策略的关键成功因素。教育应解决3个主要问题：

• 标准化的教育主题和资源
• 能够有效提供教育的策略
• 以患者为中心的理念

标准化教育主题应涵盖三大主题领域：关于CKD的知识、关于延缓CKD进展及并发症治疗相关的知识以及关于肾衰竭治疗方式选择的知识。

针对具有CKD进展高风险的CKD患者的教育可能比常规护理产生更好的结果，对患者个体和整个医疗保健系统来说都是如此。让家庭成员或照护者共同参与到CKD教育项目中，将有助于实现自我保健管理和心理社会支持。

建议的CKD患者教育主题

(该图片截取自指南的图53：CKD患者有效患者教育规划的策略。)

实践要点5.3.3

考虑在提供患者教育和护理时使用远程医疗技术，包括基于网络的移动应用程序、远程就诊和可穿戴设备。

各种形式的远程医疗技术改善了CKD患者的教育已经被报道。基于网络的应用程序可能是为CKD患者及其家人提供教育的最受欢迎的平台。

系统性综述提示，基于网络的CKD教育资料大多是足够的，但没有根据适合大多数CKD患者的阅读和文化水平编写。智能手机应用程序已越来越多地被用于CKD患者教育。教育材料可以安装到智能手机应用程序中，作为按需获取知识的工具。

5.4 起始透析的时机掌控

Timing the initiation of dialysis

实践要点5.4.1

根据对患者症状、体征、生活质量、偏好、肾小球滤过率(GFR)水平和实验室异常指标的综合评估而开启透析治疗。

实践要点5.4.2

如果患者明显存在以下一种或多种情况，则开始透析（表41）。这通常发生在GFR范围在5到10 ml/min/1.73 m²之间，但并非一成不变。

表41 起始透析治疗的指征

实践要点5.4.3

对于成人患者而言，当肾小球滤过率(GFR)低于15–20 ml/min/1.73 m²或2年期间肾脏替代治疗(KRT)风险大于40%时，考虑规划抢先肾移植(preemptive kidney transplantation)和/或透析通路准备。

这些声明的措辞非常准确，以强调需要积极主动地规划与肾脏替代治疗(KRT)启动相关的复杂活动。考虑到KRT的风险和获益，以及潜在的测量不精确性，CKD患者需要根据症状和体征进行治疗，而不是仅仅基于实验室指标。

对于eGFR较低的CKD患者，有必要将定期的症状评估作为CKD随诊复查的一部分。患者个体化评估和医疗资源的可用性将影响到起始肾脏替代治疗的具体时间。

认识到从CKD进展期向透析或移植平稳过渡的规划需要协调多种不同的资源和活动，因此这些规划将视具体情况而定。重要的是要认识到，对于选择血液透析或腹膜透析的患者来说，血管通路服务或腹膜透析置管的可获得性以及抢先肾移植的获得机会存在差异。决策的复杂性以及不同医护团队和资源的转换通常需要时间，因此有意推荐在一个保守的时间点开始“肾脏替代治疗(KRT)规划”。

“在日益繁忙的医疗保健中，作为患者，我们相信，最好的方法是任何医生都致力于与患者就其CKD管理达成知识伙伴关系。这将建立患者信心和自我意识，目的是使任何悲伤地抵达可能的透析阶段的患者处于正确的心理状态中，这对患者在下一阶段旅程中选择到经过深思熟虑的疗法至关重要。”

Guy Hill

CKD工作组成员

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参考文献：

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S): S117–S314.

原文链接：

https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf