病例狼疮性肾炎：贝利尤单抗有效控制病情，实现肾脏病理好转

病历资料

基本情况：小欧，女，19岁，SLE患者。

我院就诊日期：2020.05.14

主诉：双踝关节肿痛2月，血尿1月。

实验室检查：

诊疗经过

诊断：2020.05.19患者在B超下行肾穿刺活检术，病理结果：狼疮性肾炎（ISN/RPS分型 Ⅳ-G（A/C）型）（活动性指数5分，慢性指数1分）。

治疗：考虑患者LN诊断明确，予甲泼尼龙（120mg ivgtt qd）、羟氯喹片（HCQ：0.2g po bid）、吗替麦考酚酯分散片（MMF：0.75g po bid）、贝利尤单抗（600mg ivgtt）治疗，辅以止痛、补钙、护胃等对症支持治疗；甲泼尼龙静脉治疗3天后更换为口服强的松30mg qd。2020.05.25起患者规律治疗方案如下：

疗效评估：自2020年5月至2021年8月患者尿潜血变化情况：

贝利尤单抗联合激素、免疫抑制剂治疗前后实验室指标对比：

2021.08.10患者再次在B超下行肾穿刺活检术，病理结果：狼疮性肾炎（ISN/RPS分型 Ⅱ型）

（活动性指数1分，慢性指数3分）。

总体上，患者接受贝利尤单抗联合激素、免疫抑制剂治疗后临床症状缓解、疾病活动度降低、尿潜血转阴，肾脏病理好转。

2021年KDIGO指南治疗目标解读

LN总治疗原则：关注长期肾脏功能，关注全身脏器，提高生存率。

诱导期治疗目标：实现完全肾脏缓解。3个月内减少至≤5mg/d，强调口服激素的逐步减量。

维持期治疗目标：完全临床缓解3~5年，减少复发。

生物制剂推荐：B淋巴细胞靶向生物制剂在LN治疗中发挥着越来越重要的作用。可在常规治疗基础上加用贝利尤单抗治疗作为治疗活动性LN的起始治疗方案

诊疗思考

贝利尤单抗为全球首个研发成功的SLE靶向药物，作用于致病关键BLyS，减少免疫复合物的产生。2020年发表于新英格兰杂志的BLISS-LN研究是一项为期104周的多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床研究，纳入448例III型或IV±V型，或单纯V型LN患者，按照1:1随机分为两组，分别接受10mg/kg贝利尤单抗+常规治疗和安慰剂+常规治疗；结果显示，诱导期24周激素即减量至≤10mg/d的基础上，1年LN患者肾脏缓解率达47%，并持续2年以上；并且2年LN患者显著降低肾脏相关事件及死亡风险49%[7]。本例LN患者初始治疗即接受贝利尤单抗联合常规治疗方案，且在治疗过程中长期持续应用，最终实现了临床症状缓解、疾病活动度降低、尿潜血转阴及肾脏病理好转，进一步佐证了贝利尤单抗的临床应用价值，可助力实现LN患者尽早控制疾病活动度、实现激素减量、器官保护等目标。本病例也一定程度上提示我们对于贝利尤单抗的临床应用，应该尽早使用且长期维持应用。研究数据显示，SLE患者早期实现缓解和低疾病活动可显著改善预后，器官损伤几率显著降低至少75%[8]。传统治疗下中国SLE患者早期实现缓解和低疾病活动度的比例较低，疾病早期应用贝利尤单抗，更易实现缓解和低疾病活动。意大利真实世界研究（BeRLiSS研究）显示SLE患者早期应用贝利尤单抗是实现缓解和低疾病活动度的独立预测因子，能更有效地延缓器官损伤累积，让早治疗早达标成为可能[9]。分析本例患者治疗成功的关键。首先，患者在早期及时完善肾活检检查，明确了LN诊断、分型、严重程度，为我们制定后续治疗方案提供了非常好的依据。第二，患者确诊LN后，早期即应用了贝利尤单抗，助力患者尽早控制疾病活动度、达到治疗目标。第三，LN复发率较高，本例患者接受贝利尤单抗维持治疗，未中途停药，助力患者疾病的长期控制，降低了复发风险。

病例点评肾脏是SLE最常受累的脏器，即使患者没有明显的临床表现，肾脏病变也可能相当严重。LN的治疗需要从诱导缓解到维持的长期治疗。本例年轻患者，临床仅表现为镜下血尿，肾活检却显示为Ⅳ型狼疮性肾炎。在中等量糖皮质激素联合MMF治疗的传统方案基础上，加用贝利尤单抗治疗，实现了诱导缓解，在随后的1年维持缓解状态。SLE临床症状及相关指标基本恢复，复查肾活检为Ⅱ型狼疮性肾炎。结合使用贝利尤单抗治疗前后的相关指标数据对比，贝利尤单抗有比较好的治疗效果。结合国际/国内指南关于LN治疗目标的变迁，诱导期、维持期对激素减量也提出了更高的要求，如何早期就能实现控制疾病活动度，并且实现激素减量目标，依据指南目标进行治疗，指南推荐在常规治疗基础上加入贝利尤单抗用于活动性LN的初始治疗。希望患者都能尽早达标治疗，实现器官保护，提高预后，提高生活质量。