一例72岁老年女性萎缩性胆囊炎伴胆囊结石的手术治疗体会
一般资料：患者老年女性，72岁，主因发现胆囊结石并胆囊萎缩半年入院。
现病史：患者半年前在外院检查发现胆囊萎缩并胆囊结石，自身无明显不适，为手术入院！
体格检查：身高：148cm，体重：66kg，BMI：30.13。肥胖体型，皮肤巩膜无黄染，头颈心肺无明显异常，腹部膨隆，无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常！
辅助检查无！
入院诊断：胆囊结石并慢性胆囊炎
入院后完善血生化及常规等检验未见明显异常。腹部B超提示：胆囊显示不清，合并胆囊内多发结石！MRCP提示：胆囊萎缩并胆囊结石伴慢性胆囊炎！辅助检查图片如下：
B超见胆囊显示不清，可见多发结石影
可见胆总管以及右侧的十二指肠（从动态来看，那不是胆囊，而是十二指肠）
可见高信号的肝总管，就是没有见到胆囊
三维重建上可以看到胆囊底部类似球形的高信号影，经反复阅片确认为胆囊底部
肝门处可以见到三根管道位同一平面，最右侧为胆囊管、居中为肝总管，左侧为左肝管
可见患者的肥胖程度，也可以见到肝下那一坨类似于球形的胆囊底部，它远离肝总管及胆总管，由此判断胆囊已明显萎缩，要么只有一天管道，要么就是萎缩得闭锁了！总之，界限是
术前检查检验无禁忌，择期手术治疗。
手术方式：腹腔镜下胆囊切除术。
术中所见：
大网膜与胆囊窝处肝脏下缘以及肝圆韧带等广泛粘连，使用超声刀将大网膜从肝圆韧带上游离下来。
分离肝下缘与大网膜粘连处，试图找到游离间隙，但粘连致密，稍分离就黄白色液体流出，心下甚慌，于是翻起大网膜找到横结肠，发现距肝脏较远，遂在外周无粘连处将大网膜离断
花费大约1h将大网膜离断后终于见到了“胆囊”的真相，紧贴肝脏似乎见到了胆囊，且在靠近肝门处并无严重粘连形成，心中不由得舒了一口气。但是并没有看见真正的胆囊
此时透过肝十二指肠韧带已经可以看见淡蓝色的胆总管了，目测胆总管直径1cm，于是开始分离胆囊三角
打开韧带，开始分离，黑色圆圈所示看起来是不是很像胆囊壁或胆囊壶腹？其实并不是，那是因为胆总管受牵拉以后成角导致看起来很像胆囊壁组织，但继续往右侧分离可见管状结构
放松左侧牵拉让其回归自然位置，可以辨别出两条并行管道，看起来两管之间并行一段距离后再汇合，两者颜色不同，走行不同，肝总管往肝门方向走行，胆囊管向右走行，增粗明显
因为胆囊管增粗明显，故先用2-0丝线结扎一道后再用两枚生物夹夹闭，第一枚夹在距胆总管约0.5cm处，第二枚紧贴胆囊管汇入胆总管壁处夹闭。
从胆囊管远端寻找胆囊与肝脏之间的间隙，在胆囊颈部体部（实际上就是一条管道）粘连不是太严重，还可以分离，到了胆囊体部远端就没法继续分离了，粘连致密无界限
最后用超声刀一口一口将组织游离下来，分离过程中可见到结石漏出来了，必是胆囊破了无疑，心想那就做胆囊大部切除吧，继续分离时找到间隙，最后将那一坨致密组织完全切下
切下的组织其实并没有多大，触摸标本，质地很硬，不排除恶变可能，解剖后可见胆囊体部壁厚至少1cm，在胆囊底部可见多发细小黑色结石。没有见到肿大淋巴结。
体会：一段时间总会接二连三遇到几个类似的病人，这不，上一个87岁的老爷子，开腹手术都找不到胆囊在哪儿，更加不清楚胆囊管在哪儿，好在凭借着耐心与细心，最终依靠找到胆总管再确定胆囊管的策略完成手术。
本例病人体型肥胖，腹内脂肪较多，术中视野较差，昨天我就给手术室护士交代了做好今天开刀手术的准备，所以她们提前就准备好了开腹手术器械。
打开腹腔，我就有了开腹的想法，因为大网膜将肝圆韧带、肝下缘、胃与十二指肠都遮挡了，将超声刀拿上台后尝试分离了几下觉得还可以试试，于是继续分离，但是常规的三孔法很难手术，患者的腹围太大了，于是在剑突下与脐连线中点处再次打了一个5mm的孔，由第一助手扶助右侧肋缘下钳子将肝脏往上顶，主刀操作腹前正中线上的两把钳子，如下图所示：
由于胆囊窝的地方凹在深处，周围的网膜与肝脏都往内陷，集中成束，形成致密粘连组织无界限可分离，于是采用从外周向中心的“农村包围城市”的策略，先将粘连团组织四周网膜离断，当然前提得是确保不损伤横结肠及十二指肠，将网膜向下扒开显露胆囊后再寻找胆囊三角、胆囊管、胆总管、肝总管等重要结构。
术中险些误将胆总管当成胆囊管离断，因为胆总管牵拉成角，且局部粘连重，无法辨清肝总管的结构，只能继续寻找间隙分离，且一边分离一边将组织周围结构再仔细审视一遍，逐步将肝总管与胆囊管分离开来。那么如何辨别两者之间的差别呢？首先颜色不同，在不同的教科书上，似乎都可以看到这样的描述：胆总管与肝总管呈特有的淡蓝色，而胆囊管的外观明显不同。所以当我们看到这样的结构时一定要高度警惕。该患者因为胆囊已萎缩得没有正常的外观，就连大概轮廓也见不到，只能依靠术前磁共振检查来大概判断胆囊管，当胆囊管游离出来后，就可以沿着胆囊管向胆囊远端游离胆囊床。
胆囊床的游离也并不简单，因为致密的粘连，所以只能循着胆囊管游离，辨别不清的间隙可以尝试使用超声刀缓慢游离，直到最后将整块组织完全切除，切除后创面也可以避免损伤大出血。
做过数百例LC术，其中包括数十例急性期胆囊炎的急诊手术治疗，但是如此严重的萎缩性胆囊炎确是最近才遇到，也是本月以来碰到的第二例，第一例因为合并胆总管结石，所以直接开腹手术治疗，本例患者入腹后即见到广泛的粘连，我一下动了开刀的念头，好在多坚持了一会儿，最终把手术顺利完成。
这样的手术经过充满了曲折，有时候你觉得已经到了没有办法的时候，突然间又有了“山重水复疑无路、柳暗花明又一村”的开阔视野，于是又打开了一片新天地，就这样不断的区前进，最终的结果一定不会差。
与诸位共勉。
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丁香医小白、zxxssy 已点赞最后编辑于 2024-03-10 · 浏览 4067
