87岁男性，胆总管下段结石伴萎缩性胆囊炎，术中探查合并乙状结肠肿瘤，该如何处理？

患者性别：男

患者年龄：87岁

主诉：反复腹痛2月余、加重伴皮肤巩膜黄染一周

简要病史：患者于2月前无明显诱因出现脐周疼痛不适，无它处放射痛，伴全身皮肤及双侧巩膜黄染，无发热、腹胀腹泻、血便、尿频尿急等伴随症状，在当地医院就诊，经输液治疗后症状有所缓解（具体不详）。患病以来，一般状况尚可，体重无明显下降。

既往史：确诊糖尿病3年，血糖控制欠佳，10余年前有前列腺电切手术史。

体格检查：一般状况可，双侧巩膜及全身皮肤明显黄染，心肺无明显异常。腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及腹部肿物，肠鸣音正常，双下肢无肿胀。

辅助检查：外院CT示：乙状结肠壁增厚，局部脂肪间隙模糊，少许淋巴结肿大，

临床诊断：1.胆总管结石；2.梗阻性黄疸；3.胆汁淤积性肝炎；4.肝硬化；5.乙状结肠肿瘤？

治疗经过：入院后完善相关检查检验。

肿瘤标志物如下图所示：

肝功能：

CT检查结论

腹部B超检查示：胆囊显示不清、胆总管显示欠清，管径不粗

MRCP检查结论：胆囊显示不清，胆总管远端异常信号影，考虑结石可能。

具体图片如下：

红圈所示为胆总管内低信号影，考虑为“胆总管下段结石”

冠状位图像：胆总管下段可见低信号影，胆囊管有显示，但胆囊显示不清，外观轮廓也见不到，主胰管清晰。

换个角度看，可见胆囊管从胆管前方汇入胆总管，胆囊已经萎缩得只剩下一根管道了

因为外院行腹部CT检查考虑乙状结肠局部增厚，入院后再次复查腹部CT平扫，结果示乙状结肠壁增厚，累及肠段约6-7厘米。怀疑占位，行粪潜血试验（-），考虑到患者肿瘤标志物CEA升高约十倍，但无肠梗阻表现，无明显贫血、低蛋白血症等表现，同时具有明确的胆总管结石伴梗阻性黄疸及肝功能损伤，得优先处理肝胆管结石、保护肝功能，由于术前B超、CT、磁共振等各项检查均未见到明确的胆囊显示，所以胆囊萎缩的可能性极大，甚至不排除先天性胆囊缺如得可能，针对患者的病情，结合DRG的实际，我们没有给患者行肠镜检查（这确实是一个漏洞）。

术前讨论：部分医生认为：患者的核磁共振检查可见胆管下段向心性狭窄，胆管恶性肿瘤可能性较大，不建议手术治疗，而我坚持认为结合CT所见，胆总管下段结石梗阻可能性较大，因为在CT横断面上可见明显的胆管内高密度影，如果是胆管癌，那么在CT平扫上应当显示为低密度的软组织肿块影。讨论最终决定先行手术治疗胆总管结石，优先处理脏器梗阻、保护脏器功能。

手术方式选择：一开始考虑行腹腔镜下胆总管切开取石探查T管引流术+胆囊切除术，但转念一想，年纪这么大的老人，我们的腔镜下胆总管缝合操作尚未达到熟练的程度，患者不能耐受长时间的全麻手术，所以放弃了这个方案；次选方案即传统的开腹手术，可以大大缩短手术时间，尤其是胆管缝合及留置T管的时间。（因为我们没有ERCP，所以在治疗方案得选择上就没得选择了，只有胆管切开取石这一个选择）

术中经过：选择右上腹经腹直肌切口进腹，第一步探查肝脏表面，未见异常结节影，可见肝硬化表现，未见胆囊，胆囊窝处可见网膜、脂肪等多种组织混杂存在，局部粘连紧密，组织变硬，将网膜、肝脏下缘等周围组织向足侧牵拉，小心用电刀分离，手术很困难，完全找不到胆囊间隙，看不见胆囊轮廓，将十二指肠前方、粘连的网膜组织等打开后，显露出胆总管样组织，但是仍然不能辨认胆囊，于是采取了在十二指肠上缘先辨认管道，经穿刺证实为胆管后再切开，胆道镜检查肝内外胆管及胆总管下段，胆总管下段如下所示：

继续深入胆道镜检查:

用取石网篮将结石取出后如下所示：

胆道镜证实胆总管及肝总管均未发生损伤，一边小心翼翼游离，一边不断寻找间隙，经过细心谨慎的努力，终于找到了有些增粗但已无功能的胆囊管，但是胆囊已经完全失去正常形态，而且质地很硬，不能排除胆囊癌可能 ，切除胆囊，胆总管内置入T管，缝合完毕后肝下留置腹腔引流管。固管。

手术结束后图片如下所示：

仅专业人士可见

去登录

图中黑色箭头所示为胆总管走向，蓝色箭头所示为胆囊管残端，绿色矩形范围即萎缩的胆囊床，可见胆囊床面积非常小，尽管如此，胆囊动脉是存在的，采用缝扎法处理。

讨论：

1.接下来，应该怎么处理乙状结肠肿瘤呢？造瘘还是切除？

2.手术时机：胆管手术结束后立即做还是等到肝功能恢复、全身状况好转恢复后限期手术？

3.如果胆管手术结束后接着做乙状结肠肿瘤手术，没有做肠道准备的情况下是否可行？

最坏的结局是什么？

4.如果要做造瘘，哪种造瘘方式更加合理？手术操作需要注意什么？

5.如果要根治，是重新选择切口还是在原右上腹切口基础上向下延长切口？

6.如果做一期肿瘤切除，在未做肠道准备的情况下是否应当预防性造瘘？