临床反思：不良事件的深度分析与改进

在临床工作中，尽管医疗机构反复强调患者安全是底线，但实际上不良事件在临床总是发生，甚至一些严重不良事件在同一家医院、同一个科室甚至同一名医护人员身上反复发生。美国医疗质量与安全建议，针对不良事件要建立有针对性的学习机制或有效学习系统。

有效学习系统包括10个指标：衡量患者伤害指标、衡量职业伤害指标、衡量安全文化指标、衡量安全环境指标、衡量员工参与度指标、原因分析、常见原因分析、自我评估、独立安全评估、运营经验。而实际上在临床发生不良事件时，大多数分析可能仅限于衡量患者伤害和原因分析两个方面，因此导致不良事件的反复发生。尤其在原因分析方面，目的往往在于惩罚个人，而不是解决系统性原因。

在有效学习系统的原因分析中，重点强调五个基本原则：

1. 组织不能将个人原因视为导致伤害事件的唯一原因，因为每个人都会犯错，即使是技术精湛的专业人士也是如此。
2. 照护过程中风险较大的行为是“可预测、可应对和可预防的”。
3. 个人行为会受到组织文化的强烈影响，无论影响是好是坏。
4. 高风险行为会导致人为差错，进而导致事故发生。相反，如果一家机构能够鼓励员工做出适当行为，提供培训，并加以巩固，那么员工的个人表现将会得到提升。
5. 机构可通过理解近似差错和运用从原因分析中得出的教训来预防事故发生。这些经验教训来自对以往重大安全时间的细致原因分析。

因此，各位亲在进行不良事件原因分析时可以借鉴五项基本原则和十个指标，从而减少严重不良事件的反复发生。