药物外渗/渗出的评估、处理和预防

渗出 / 外渗如何评估 ?

（1）    应通过观察、触压和询问患者主诉等方法评估留置导管患者是否发生渗出 / 外渗；在静脉输液过程中，发现或患者主诉在穿刺部位及周围、导管尖端或整个静脉通路出现任何类型的肿胀、感觉异常（发凉感、麻木感等）、疼痛、灼烧感等症状，应考虑渗出或外渗的发生；

（2）     确认发生渗出 /外渗，应评估并记录其发生的危险因素、级别及损伤程度；一旦确认发生，应依据临床表现评估渗出/外渗的级别和组织损伤分期，确认渗出/外渗发生的因素，以采取适合的干预措施。相关研究证实，导致血管通透性改变、导管脱出血管等是渗出/外渗发生的高风险因素。输注pH＜ 5 或 pH ＞ 9、高渗透压、发疱剂或刺激性药物与高压注射、高速注射等特殊的给药方式及操作者技术不熟练、导管固定不当或不牢、穿刺工具和留置部位选择不当等原因导致导管脱出从而导致渗出或外渗的发生。此外，年龄＞ 60 岁的老年人和＜ 10 岁的儿童、精神状态或认知能力发生改变的患者、沟通障碍的患者，因感知延迟或无法表达，增加了渗出 / 外渗的风险；糖尿病、淋巴水肿、系统性红斑狼疮等血管通透性高或血管脆性增大的疾病，也使发生渗出 / 外渗的风险升高。因此，高输注量、高渗透压、静脉条件差、药物 pH 值、输注时间长、输注速度快、固定不良、年龄及疾病状态等是渗出 / 外渗的高风险因素。

（3）     发生渗出/外渗后应对局部组织、肢体活动度、患者感觉和肢端血运情况持续评估、记录，监测治疗效果；通常情况下，渗出 / 外渗发生 1 h 内应每 15 min 评估 1 次，渗出 / 外渗 24 h 内应每小时评估 1 次，渗出 / 外渗 24 h 后，每班次交接时评估 1 次，直至治愈。评估渗出 / 外渗的症状和体征的方法主要包括观察、触压、冲管阻力、抽回血以及倾听患者主诉。

渗出 / 外渗如何处理 ?

（1）    应立即停止在原通路输液，保留导管，尽量回抽外渗药物，抬高患侧肢体，测量标记渗出 / 外渗范围，观察和记录皮肤的完整性、疼痛水平、感觉和肢体的运动功能。

（2）     可依据药物性质和组织损伤程度给予药膏涂抹或外敷、冷敷、热敷、封闭治疗和外科手术治疗。

（3）     外渗引起的直径＞0.5 cm的水泡，宜在无菌技术操作下抽出疱液，用无菌敷料包扎；新生水泡待水泡皮肤张力降低后再行处理。

（4）     发生药物渗出 / 外渗后处理流程包括：立即停止输液，断开输液管道，保留导管；尝试用注射器从导管中抽吸残留的溶液及药物（造影剂外渗不建议抽吸）；拔除导管；评估渗出液量，渗出 / 外渗等级及患者情况，标记外渗部位；抬高患肢；通知医生及减轻疼痛等。

（5）     多数抗肿瘤药物外渗最初都可以通过非药物干预来恰当地控制。在药物外渗后 24～48 h 内建议依据药物性质选择干热敷或冷敷，冷敷温度 4～6℃，热敷温度 40～60℃，儿童患者热敷温度不超过 42℃，每天 3～4 次，每次15～20 min，外敷面积大于渗出面积。蒽环类、表柔比星等抗肿瘤药物发生外渗应选择冷敷，草酸铂类、长春花碱类抗肿瘤药物发生外渗应选择热敷。遵医嘱使用治疗性敷料外敷或局部药物涂抹，外敷面积大于渗出面积限制外渗范围，防止发生组织坏死。对于外渗到组织中的药液，建议使用适当的解毒剂，可围绕外渗部位进行环形局部封闭或静脉注射。若无明确解毒剂时，可在 1 h 内使用盐水冲洗技术作为解毒剂的替代疗法。透明质酸酶与干热敷法具有协同作用，多用于长春花生物碱类和紫杉烷类药物的解毒剂。其使用剂量与外渗范围、药物性质和人群有关，婴儿外渗及小范围外渗用 15 单位，化疗药物外渗和较大范围外渗用150 单位于发生外渗 1 h 内使用。蒽环类药物发生外渗，于 6 h 内自对侧肢开始输注右丙亚胺，连续静脉输注 3 d，输注前 15 min，应停止冷敷；或二甲亚砜 1～2 ml 用棉签或纱布涂抹在大于外渗面积2 倍的皮肤表面，自然风干，每次间隔 4～8 h，持续7～14 d。硫代硫酸钠可用于钙剂和顺铂等药物大量外渗的处理，每 100 mg 顺铂外渗时使用 2 ml 硫代硫酸钠混合液皮下注射。血管升压药外渗首选酚妥拉明，5～10 mg 酚妥拉明与 5 ml 0.9% 氯化钠溶液局部环形封闭；或者使用 2% 外用硝酸甘油外敷在外渗部位上2～3 cm区域，根据临床表现每8小时重复1次。

（6）     严重的外渗或保守治疗后效果不佳或出现组织坏死、慢性溃疡，可进行清创治疗、负压创面治疗、皮瓣置入术等外科手术治疗。外渗后发生组织坏死，应立即清除坏死组织，每 2 天进行 1 次清创，持续到获得健康组织。清创后，3% 硼酸适用于所有开放性伤口以改善肉芽组织形成。对于暴露于重要结构皮下组织的药物外渗创面，宜进行皮瓣重建术。另外，采用湿性愈合的方法配合外科清创，也可以获得较好的效果。根据创面不同时期选择恰当的湿性敷料，创面在湿润环境能加快表皮细胞迁移速度，无结痂形成，促进伤口愈合。

（7）     放射性药物发生外渗较为常见，标记性化合物的外渗一般不需特殊干预，但其他诊断性放射药物导致严重的软组织损伤时考虑手术干预。对于渗出 / 外渗引起的直径超过 0.5 cm 的水泡，建议在水泡张力降低时无菌操作下将疱液抽吸干净，之后使用地塞米松湿纱布加压包扎，也可联合使用水胶体敷料。CVC外渗后药物通常积聚在纵隔、胸膜、胸部或颈部的皮下区域，最常见的症状是急性胸痛，可结合胸部 CT 扫描等影像学技术进行诊断。外渗的处理措施包括通过停止输液和尽可能回抽外渗药液，可使用抗生素，静脉注射糖皮质激素、镇痛药和其他方法来控制由外渗引起的纵隔炎或胸膜炎引起的症状。

渗出 / 外渗如何预防 ?

（1）    规范评估和教育培训可降低患者发生渗出 / 外渗的风险；

（2）     选择合适的静脉导管和留置部位可有效减少患者渗出 / 外渗的发生；

（3）     通过规范输液流程和加强输液全过程安全监管，能够有效降低渗出 / 外渗的发生。

（4）     每次输液前后应对外周和中心血管装置的穿刺部位进行评估，并对患者和照顾者进行健康教育，包括有关渗出/外渗

的发生症状、应采取的处理措施以及随访。2016 版 INS《输液治疗实践标准》建议静脉导管的评估频率：中心静脉通路装置及中等长度导管应至少每天评估 1 次；外周静脉短导管应至少 4 h 检查1 次；危重症 / 镇静患者或有认知障碍的患者应 1～2 h检查1次；输注腐蚀性药物时检查频率应更高。同时也推荐采用冲管和抽回血的方法来检测导管的功能，经外周静脉导管（peripheral venous catheter，PVC）输注药物前宜通过输入 0.9% 氯化钠溶液确定导管在静脉内；经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）、CVC、输液港（PORT）输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。如果发疱剂通过 PVC 给药时，静

脉推注 2～5 ml 药液时或每输注 5～10 min 宜评估并确认静脉回血，总输注时间不超过 1 h。

（5）     护士通过置管前评估患者的血管状况选择最佳静脉、静脉导管，插入前选择合适的静脉位置，是有效降低患者渗出 / 外渗的发生风险的措施。通常与渗出 /

外渗有关的外周部位是手部、腕部、足部、踝关节和肘窝。

（6）     进行化疗的工作人员均应接受风险鉴定、外渗预防和管理等培训，告知患者外渗的风险并指导其报告注射部位的任何疼痛、灼热或感觉变化。对护理人员进行渗出及外渗预防和处理知识的培训，可有效降低患者渗出/外渗的发生率。

@丁香通讯员