手术｜肱骨近端4部分骨折切开复位内固定术
年龄：71岁
性别：女性
诊断：肱骨近端骨折 Neer 4部分
术前DR：
术前CT+3D：
术前计划：
沙滩椅位 胸大肌三角肌入路
术中：
术中骨折粉碎移位严重
多枚克氏针固定 螺钉固定
术中输注2U同型悬红
讨论：
1.针对肱骨近端4部分骨折，采取关节置换VS内固定术？
2.针对本例，钢板偏下？肱骨距螺钉未有效固定？后期出现松动？
3.肱骨头坏死几率？
欢迎提出讨论，谢谢！
相关文献：
针对肱骨近端粉碎性骨折：
《骨水泥棒髓内植入联合 PHILOS 钢板治疗老年骨质疏松型肱骨近端骨折》马志强等。
肱骨近端骨折 ( proximal humeral fractures，PHF )常发生于老年骨质疏松患者 [1]。肱骨近端锁定系统( PHILOS ) 已在世界范围内广泛应用，并取得良好的功能结果 [2-4]，但其并发症发生率及再手术率仍较高 [5-7]。多数并发症是由于骨质疏松导致的复位丢失以及螺钉固定失败 [8-9]。研究表明术中重建肱骨近端结构支撑是精准复位固定及预防术后并发症的关键 [8]。Gardner 等 [10] 提出重建肱骨近端内侧柱的概念，认为术后内固定失效与缺乏内侧柱支撑相关。Krappinger 等 [8] 研究证实，高龄、骨质疏松、内侧. 594 . 中国骨与关节杂志 2023 年 8 月第 12 卷第 8 期 Chinese Journal of Bone and Joint, August 2023, Vol 12, No.8柱支撑及断端复位不佳是导致内固定失败的危险因素。因此，重建肱骨近端结构支撑及增强其稳定性十分重要。最理想的增强结构支撑的材料是自体髂骨或者腓骨，不仅能增强髓内支撑，而且可增加骨折愈合速度。1996 年 Walch 等 [11] 就提出使用内侧支撑螺钉以及使用腓骨支撑来作为一种恢复 PHF 内侧支撑的手段，以防止头部内翻塌陷。腓骨移植治疗 PHF的可以提高骨折部位的稳定性和生物力学强度，促进骨折愈合，降低骨折不愈合和内固定松动的风险。但自体腓骨移植的缺点是需要额外的手术切口，增加手术时间和出血量，可能导致腓骨供区的感染、疼痛、神经损伤等并发症。同种异体腓骨移植有感染和传播疾病的风险，异体腓骨的来源也有限，还会增加费用 [12]，骨水泥棒植入的方法，避免了供区出现并发症的风险，较同种异体腓骨移植相比，骨水泥价格低廉，且临床易获取。既往骨水泥的填充方法为骨水泥混合搅拌后直接注入骨折缺损区域，因缺损区域的不同，难以确定骨水泥的用量及注入部位，同时无法避免骨水泥的热效应 [13]，可能会导致骨水泥植入综合征，直接注入还会有骨水泥外溢的风险，笔者在实际操作中对骨水泥增强技术进行适当改进，在体外对骨水泥进行塑形成圆柱状，待热量散去后再植入体内，避免骨水泥溢出及热效应。将骨水泥棒植入在髓腔内，重建支点不仅方便术中复位，而且在对肱骨近端提供结构支撑的同时也增强了螺钉固定的强度，减少了复位丢失、螺钉切出等并发症。该技术操作难度低，支撑效果优良，骨水泥价格便宜，适合在广大基层地区大力推广。
骨水泥棒可以对头颈提供良好的支撑，防止肱骨头塌陷和内翻，同时能占据肱骨近端的空腔。使肱骨近端骨质缺损的空心结构变成相对的实心结构，加强肱骨近端结构支撑的同时增强锁定螺钉对肱骨头下方骨质的把持力。经钢板的多枚螺钉可以穿过髓腔内骨水泥棒，并与肱骨近端骨质紧密结合，共同固定肱骨近端，如同肱骨近端髓内钉中心型固定肱骨近端。骨水泥棒髓内植入在复位的过程中提供一个支点方便复位，尤其是内侧骨皮质或干骺端粉碎病例中作用更明显，有利于临时维持骨折断端的稳定性，手术完成后螺钉、骨水泥棒、PHILOS 钢板、肱骨髓腔之间的交锁作用互相形成很好的立体结构支撑，维持良好的肱骨近端的复位状态，防止后期继发的复位丢失。又可以增强固定强度，减少后期的肱骨头内翻畸形和肱骨头关节面溃缩；在严重骨质疏松的患者中，有效地增加了内置物在肱骨头、颈内的把持力，大大减少了这类患者术后相关的并发症，如：继发性内侧壁移位引起的肱骨头内翻，肱骨头关节面溃缩，螺钉穿出等；骨水泥具有极好的生物相容性，和异体骨移植相比具有明显优势，可以降低排异反应、植骨愈合率低的顾虑。本研究的局限性在于骨水泥棒采用手工测量制作，虽然术前精确测量髓腔宽度，但是由于在骨水泥棒植入的过程中会对髓腔内骨质造成压缩，可能会在植入的过程中骨水泥棒过度下沉，所以笔者会在原有测量直径的基础上增加或减少 1 mm 的直径，再制作两个骨水泥棒备用。目前，临床 3D 打印技术abc d ef g h i图 3 a：术前 X 线片显示左侧 PHF；b：术前 CT 三维重建显示骨质缺损；c：术后 X 线片显示骨折复位满意、骨水泥棒支撑良好； d、e：术后 4 年 X 线片显示骨折愈合良好，骨水泥棒支撑效果良好；f～i：术后 4 年功能照片显示肩关节功能良好Fig.3 a: Pre-operative X-ray showing a fracture of the left proximal humerus; b: Pre-operative CT 3D reconstruction showing a bone defect;c: Post-operative radiographs showing satisfactory fracture reduction, well supported by bone cement rods; d - e: Radiographs 4 years post-operatively showing good fracture healing, and good support by bone cement rods; f - i: Radiographs 4 years post-operatively showing good shoulder functions中国骨与关节杂志 2023 年 8 月第 12 卷第 8 期 Chinese Journal of Bone and Joint, August 2023, Vol 12, No.8 . 599 .运用成熟，可在术前通过 CT 扫描获取患者骨折断端的影像数据，利用三维影像软件对骨折模型进行重建，重建过程中测量所需骨水泥棒的长度，制订手术方案并将其打印，术前对 3D 打印模型进行低温消毒，术中将骨水泥搅拌混合后灌入模型中，利用此方式制作的骨水泥棒与骨折断端完全一致，可保持贴服。赵勇等 [19] 采用 3D 打印技术，术前制作模具，术中用来制作骨水泥棒，此种方式使得骨水泥棒更加贴合患者髓腔，制作过程中无需手动调整，会更加精准。同时收集的病例数较小，所获得的随访数据有限，需要更进一步的临床验证。
