跟着事考学案例——E类综应大题真题

2023.5.7全国事业单位联考E类综应大题（医技岗）。题目来源于网络。

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第一题：

患者，男，12岁，右下肢剧烈疼痛伴恶寒高热14天。

X线片示:右侧轻骨近端局限性骨质疏松、软组织肿胀。查体：T38.9℃，P110次/分,R25次/分，BP85/65mmHg,急性病容，神态清，右胫骨上段处软组织红肿，局部皮温升高有深部压痛。血常规:WBC 15x10∧9/L，中性粒细胞比例92.1%。

根据上述案例，回答下列问题:

1.写出该患者最可能的诊断及诊断依据。

2.为明确诊断，可做哪些实验室检查和影像学检查?

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第二题：

患者，女，45岁。反复发热、咳嗽、大量脓痰伴痰中带血6个月，痰液呈黄绿色伴恶臭，来院就诊。近来消瘦明显。既往有“支气管扩张”病史5年。摄胸部后前位X线片示:右下肺纹理增多、蜂窝状改变，右上肺见一团块样阴影，内见气液平面，需进一步检查。根据上述材料提供的信息,回答下列问题。

1.为明确诊断，请列出需做的影像学检查并说明理由。

2.为明确右上肺病灶的病原学、病理学诊断，请列出需做的临床检查。

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—————————参考答案————————

【第一题】：

根据患者的临床症状，患者最有可能的诊断是急性化脓性骨髓炎。诊断依据有:

(1)患者12岁，为青少年。(2)起病急，恶寒高热14天。(3)右侧胫骨近端局限性骨质疏松、软组织肿胀。(4)右胫骨上段处软组织红肿，局部皮温升高，有深部压痛。(5)血常规:WBC15x10°/L,中性粒细胞比例92.1%。

2.为明确诊断应做的检查有:

实验室检查:

(1)白细胞计数增高，一般都在10x 10°/L以上，中兴粒细胞可占90%以上。(2)血沉加快。(3)血中C反应蛋白升高。(4)血培养获得致病菌。（5)局部脓肿分层穿刺，抽出混浊液体或血性液做涂片检查和细菌培养。

影像学检查：

（1）X线检查:起病后14天内的X线检查往往无异常发现，使用抗生素的病出现X线表现的时间往往延迟至1个月左右。

①软组织肿胀:骨髓炎发病7~10天内，骨质改变常不明显，主要为软组织肿胀，表现为肌肉间隙模糊、消失，皮下组织与肌肉间的分界不清，皮下脂肪层内出现致密的条纹状和网状阴影。

②骨质破坏:发病早期，长骨干骺端由于血液循环增加可出现局限性骨质疏松。约在发病半个月后，形成多数分散不规则的骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊。随后骨质破坏向骨干发展，范围扩大，可达骨干大部或全部。小的破坏区融合成大的破坏区，骨皮质也遭受破坏。骨破坏的同时，开始出现骨质增生，表现为骨破坏周围密度增高，干骺区散在性虫蛀样骨破坏。骨破坏很少跨过骺板累及骨骺或穿过关节软骨侵入关节。

③死骨:X线表现为小片或长条状高密度致密影，因死骨代谢停止不被吸收，而周围正常骨质疏松，对比之下死骨更为致密。少数病例的大部骨干成为死骨，常并发病理性骨折。

④骨膜增生:骨膜下脓肿刺激骨膜，在骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影。病变早期骨膜增生量较少，密度较小，随病变发展，逐渐变厚及密度增大。骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包壳。

(2) CT检查:较X线平片可以提前发现骨膜下脓肿，但对小的骨脓肿仍难以显示。

(3) MRI检查:根据MRI影像的异常信号，可以早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值。

【第二题】:

1.患者既往有支气管扩张症病史，为明确诊断，需进一步做的影像学检查是:

(1)胸部X线检查:囊状支气管扩张的气道表现为显著的囊腔，腔内可存在气液平面。支气管扩张的其他表现为气道壁增厚，主要由支气管周围炎症所致。由于受累肺实质通气不足、萎陷，扩张的气道往往聚拢，纵切面可显示为“双轨征”，横切面显示“环形阴影”。

(2)胸部高分辨CT扫描(HRCT) :HRCT可在横断面上清楚地显示扩张的支气管，主要表现为支气管呈柱状及囊状改变，气道壁增厚(支气管内径<80%外径)、黏液阻塞、树芽征及马赛克征。当扫描层面与支气管平行时，扩张的支气管呈“双轨征”或“串珠”状改变;当扫描层面与支气管垂直时，扩张的支气管与伴行的肺动脉形成“印戒征”;当多个囊状扩张的支气管彼此相邻时，则表现为“蜂窝”状改变。

2.为明确右上肺病灶的病原学、病理学诊断，可做以下临床检查:

(1)血常规及炎症标志物:当细菌感染导致支气管扩张症急性加重时，血常规白细胞计数、中性粒细胞分类及C反应蛋白可升高。

(2)血清免疫球蛋白:合并免疫功能缺陷者可出现血清免疫球蛋白(lgG、lgA、 IgM) 缺乏。

(3)血气分析:可判断病人是否合并低氧血症和(或)高碳酸血症。

(4)微生物学检查:应留取合格的痰标本送检涂片染色以及痰细菌培养，痰培养和药敏试验结果可指导抗菌药物的选择，痰液中找到抗酸杆菌时需要进一步分型是结核杆菌还是非结核分枝杆菌。

(5)必要时可检测类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体。

(6)纤维支气管镜检查:当支气管扩张呈局灶性且位于段支气管以上时，可发现弹坑样改变，可通过纤维支气管镜采样用于病原学诊断及病理诊断。纤支镜检查还可明确出血、扩张或阻塞的部位。还可经纤支镜进行局部灌洗，采取灌洗液标本进行涂片、细菌学和细胞学检查，协助诊断和指导治疗。

(7)肺功能测定:可证实由弥漫性支气管扩张或相关阻塞性肺病导致的气流受限以及指导临床使用支气管舒张剂。