检验与临床丨淀粉酶检查的临床思路

各位DXYer萌好，老蜗牛继续来分享干货。今天我们看淀粉酶的检查和临床思路。

一、概述

(一)生化特性及病理生理

在临床检查中,胰腺最主要有三种胰酶,即胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶。正常情况下,有一部分胰酶可移行至血液中,然后再从尿液中排泄。胰腺有病变时,胰酶在血液及尿液中均增加。其中最常用于临床检查的是淀粉酶。

淀粉酶能将淀粉、直链淀粉、淀粉粒纤维素等多糖类分解为糊精,再作用使其变为麦芽糖、异酶麦芽糖、葡萄糖。淀粉酶不仅在胰腺疾患、非胰腺疾患、唾液腺疾患的诊断中有价值,而且是腹部疾患、巨淀粉酶血症等诊断上的重要指标。但是淀粉酶升高不是胰腺炎等胰腺疾病诊断的特有依据。

血清淀粉酶来自胰腺、腮腺和肝脏组织,由肝肾代谢、排泄,上述几个器官病变可以影响血清淀粉酶活力。血清淀粉酶在血中8~12h开始升高,48h后下降,3～5d后恢复正常。持续高至1周以上者,常表示病变的继续、扩大、进展或复发。病程中数值波动很大,在早期进行多次测定甚为重要。

尿淀粉酶12～24h开始升高,可高出参考范围1倍,较为不规则,且不灵活,不如血清可靠,有的单位已经不开展尿淀粉酶检查。

脂肪酶血清正常值为28～280U/L,3d后才开始增高,维持较久,早期诊断帮助不大。非胰腺疾患,如肺脂肪栓塞、骨折(脂肪细胞坏死)、腹部手术等,脂肪酶活性也增高。

腹痛患者疑为胰腺炎时,即便是发病小于8h,也可查血清淀粉酶。如淀粉酶不能除外急性胰腺炎,可作为对比检查的基础,待超过8h后再进行复查,明确诊断。除做血清淀粉酶检查外,还要做B超、腹腔镜、CT检查。

(二)血清淀粉酶的检测

测定方法:测定血清淀粉酶方法很多,目前提倡采用EPS-PNPG7法,即P-硝基苯酚-麦芽7糖淀粉酶法。

血清淀粉酶活性在4～8℃或25℃保存1周,尿淀粉酶活性在4℃可保存至少1d,在无菌条件下,可保存1个月,但是尿标本不可以冷冻。

二、引起淀粉酶升高的原因：

三、临床思路

(一)淀粉酶变化

1.血、尿淀粉酶测定结果升高

同时根据患者的发病因素,症状体征,如上腹痛、恶心呕吐、发热,上腹压痛等表现,应考虑急性胰腺炎的诊断。重要的是寻找病因和及早发现重症胰腺炎以便给予及早处理。

2淀粉酶持续时间长

持续性淀粉酶轻度增高时,须考虑胰腺囊肿继发感染,向慢性胰腺炎过渡,若明显降低则预后不良。

3.淀粉酶持续时间短且变化大

慢性胰腺炎不如急性胰腺炎时淀粉酶升高的显著,多为一过性,日差变化也大。为此应反复测定淀粉酶,更重要的是在晚饭后2h测定尿淀粉酶,连续检查3d,从慢性胰腺炎发展为胰腺萎缩,胰腺硬化时,淀粉酶活性则呈现低值。胰腺癌者的淀粉酶活性并不一定经常出现异常,一般在早期升高到晚期则降低。

若症状减轻致使酶释放减少或因病情变化胰腺实质受到破坏,淀粉酶可正常或降至正常值以下。考虑急性胰腺炎但血清淀粉酶不高见于:①起病8h内或3～5d后查淀粉酶。②曾患过急性胰腺炎,已将胰腺腺泡细胞大量破坏。③急性大块腺泡细胞破坏。

4．淀粉酶的值与急性胰腺炎的严重程度不相平行

甚至有的急性胰腺炎血清淀粉酶正常。有一组报告,49例急性酒精性胰腺炎患者的68次发作,住院时血清淀粉酶正常者有22人,占32%。急性胰腺炎时正常淀粉酶乃属常见现象,不能单独依赖于酶值的增高而确定本病诊断。

血清淀粉酶增高程度并不反映病情严重程度,有的重症胰腺炎、全胰坏死,淀粉酶并不升高。有报告,3例猝死患者,2例睡前无任何症状,次日晨被发现死在床上。1例饮酒呕吐后2h死亡,尸检均为胰腺水肿、出血、坏死,心、肺、肝、肾、肾上腺不同程度淤血、出血。我们也曾见到1例,白天结婚饮酒,新婚之夜次日凌晨已死亡,经尸体解剖才发现为急性重症胰腺炎。

5.胆石症,胆源性胰腺炎

急性胰腺炎的病因诸多,国外半数以上与酒精有关,而国内则以胆道疾患为主。近90%急性胰腺炎患者粪便中可找到胆结石,也有的对反复发生急性胰腺炎做手术探查发现胆道有细小结石存在。故对检查血清淀粉酶升高者应注意胆道检查是否有结石存在。

6．肝脏病胰淀粉酶升高

肝硬化失代偿患者肝肾代谢功能低下,血尿淀粉酶代谢慢,排泄不畅,体内积累增多造成血尿淀粉酶升高。肝癌患者术前因肝硬化等慢性肝病存在而致淀粉酶升高,所增高的淀粉酶多为胰型,部分为混合型。淀粉酶增高发生率为35%。术后淀粉酶进一步升高与手术时间、术中血液丢失而导致胰腺炎有关。

(二)脂肪酶升高

急性胰腺炎、胰管阻塞等胰腺疾患时,脂肪酶上升达正常值的10倍至数十倍,一般与淀粉酶升高呈平行,但脂肪酶活性上升的持续时间长。非胰腺疾患时如肺脂肪栓塞、骨折(脂肪细胞坏死)、腹部手术后等,脂肪酶活性也上升。

(三）淀粉酶同工酶

要区别淀粉酶升高是来自哪个脏器,要做淀粉酶同工酶检查。血液、尿液及其他体液中淀粉酶活性升高,除胰腺疾病外,也见于其他非胰腺疾病,如做淀粉酶同工酶分析,可以协助鉴别淀粉酶来自哪个脏器。体液中的淀粉酶用电泳分离及酶染色后,S型主要成分是唾液淀粉酶;P型主要成分是胰淀粉酶。以P型区带为主和亚区带增加,见于胰腺炎与胰腺相关的疾患。S型及其亚区带上升,见于唾液腺疾患、肾功能不全,肺癌、卵巢疾患等,各种外科手术后也有过性上升。

(四)血清酶诱发试验

临床诊断疑为胰腺疾患,血液及尿液中淀粉酶活性并不见增高,这时给以患者胰腺刺激剂,做血清酶诱发试验以明确诊断。做血清酶诱发试验多与PS试验同时进行,在P-S试验前后做血清淀粉酶测定,其活性增加和胰型同工酶增加则对于胰腺疾患的诊断有价值。

(五)病例分析

1.肠系膜血栓致淀粉酶升高男,30岁,以腹痛3d,急性胰腺炎由一家医院转来。患者腹痛以脐周为主,持续隐痛伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,体温正常,3d未排大便转来我院。查体:神清,BP120/70mmHg,P86次/分,R22次/分,心肺(一),腹胀膨隆,全腹压痛、反跳痛(一)。血常规:WBC 12.5×10^9/L,N 82%,L18%,HB 112g/L。立位腹平片示腹胀气,血清AMY820U/L。经检查后诊断急性胰腺炎并给予治疗,经治疗8h病情无好转,观察患者排血便1次,结合患者既往有左下肢深静脉血栓史,考虑为肠系膜血栓,经给予手术治疗证实该诊断。

2.胃穿孔致淀粉酶升高男,85岁,因阵发性腹痛4h,无恶心、呕吐来诊,查体:神清,BP140/80mmHg,P 80次/分,腹肌紧张,上腹部压痛。腹泻4次,既往有胆石症、帕金森症等病史,化验检查:血常规WBC 7.20×10^9/L,HB 124g/L,N 86.1%。立位腹平片示:急性肠梗阻。血清AMY 490U/L,诊断急性胰腺炎。后经做CT 及立位腹平片证实上消化道穿孔,转手术治疗。

参考资料

《临床检验与诊断思路》刘凤奎，刘贵建主编.北京科学技术出版社