了解二甲双胍

自1957年问世以来，二甲双胍迄今已有60多年的临床应用史，是当前全球应用最广泛的口服降糖药物之一，也是国内外各大指南/共识共同推荐的2型糖尿病治疗一线、首选、全程用药。

如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

Q1：二甲双胍改善高血糖的主要机制仅仅在于改善胰岛素抵抗吗？

A1：二甲双胍通过以下三种途径改善高血糖：

①作用于肝脏，抑制糖异生，减少肝糖输出；

②作用于肌肉和脂肪，改善肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸，提高胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；

③作用于肠道，抑制二肽基肽酶-4（DPP-4）活性，增加胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌，同时上调GLP-1受体表达。

Q2：二甲双胍的降糖疗效如何？

A2：去除安慰剂效应后，二甲双胍单药降低糖化血红蛋白（HbA1c）1.0%～1.5%，我国人群证据显示，二甲双胍单药降低HbA1c达0.7%～1.0%。

此外，二甲双胍可中度降低空腹血糖，轻度降低餐后血糖。

Q3：超重或肥胖患者更适合选用二甲双胍吗？

A3：不少医生习惯将二甲双胍用于超重或肥胖的2型糖尿病患者。

研究结果均显示，二甲双胍在正常体重、超重、肥胖的2型糖尿病患者中疗效相当，因此，体重不是使用二甲双胍治疗的决定因素，且疗效、不良反应与患者的体质指数（BMI）无关。

考虑到二甲双胍具有减重效果，故更适用于非消瘦的2型糖尿病人群。

因此，只要无禁忌症（如糖尿病酮症酸中毒、急性感染、缺氧等）和不耐受，二甲双胍均应作为基础治疗一直保留在糖尿病治疗方案中。

Q4：二甲双胍能否用于糖尿病前期人群？

A4：多项研究显示，二甲双胍可降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险，且具有良好的耐受性和长期有效性。

Q5：除了降糖，二甲双胍是否还具有其它作用？

A5：改善血压：二甲双胍具有轻度改善血压的作用，尤其适用于伴有高血压的糖尿病患者。

减少心血管疾病：二甲双胍可以减少糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险。需要药物治疗的充血性心力衰竭存在缺氧情况，这也为乳酸酸中毒的发生提供了可能性，此时需禁用二甲双胍。而病情稳定的充血性心力衰竭并非禁忌证。

治疗脂肪肝：在没有明显肝损害（血清转氨酶高于正常值上限3倍）时，使用二甲双胍可以改善肝脏炎症、脂肪变性和纤维化。

治疗多囊卵巢综合征：二甲双胍通过多种途径，平衡女性体内的多种激素，可以改善多囊卵巢综合征患者的多毛症，使月经规律，诱导排卵。

抗肿瘤：乙型肝炎、肝硬化患者如果肝功能尚可、转氨酶无明显异常，服用二甲双胍或可在一定程度上减少肝癌的发生风险。

抗衰老：国外有研究显示，服用二甲双胍的糖尿病患者的寿命要比那些不吃二甲双胍的糖尿病患者长。

减重：对于肥胖的糖尿病患者而言，二甲双胍的确有一定的减重效果。但需要提醒的是，二甲双胍并不是减肥药，对于单纯肥胖者，没有确切的减重作用。

Q6：二甲双胍在儿童、孕妇以及老年人中使用是否安全？

A6：二甲双胍可用于10岁及以上的2型糖尿病儿童及青少年。

当应用于老年人群时，在使用上没有具体年龄限制，但65岁以上患者需定期监测肾功能。

口服降糖药物用于孕期糖尿病仍缺乏长期安全性的数据，国内指南建议妊娠期妇女不使用口服降糖药控制血糖。

Q7：肝肾功能不全时，能否应用二甲双胍？

A7：二甲双胍通过胃肠道吸收进入血液循环，几乎不与血浆白蛋白结合，不经过肝脏代谢，无肝毒性。

晚期肝硬化患者尤其是合并肝性脑病的患者多处于动脉缺氧状态，而缺氧是乳酸酸中毒的危险因素。

此外，肝功能受损时乳酸盐的清除能力也会明显受限，因此，晚期肝硬化或血清转氨酶超过3倍正常上限的患者，应避免使用二甲双胍。

二甲双胍本身对肾脏没有损害，研究提示，二甲双胍还可能具有肾脏保护作用。

当二甲双胍进入人体后，有90%左右的药物会从肾脏排泄出体外，在这个过程当中，并不会对肝肾造成不良作用。

而剩余10%的药物，则会在葡萄糖的无氧酵解与减少糖异生的过程当中，逐渐形成乳酸，当乳酸再次分解之后，也会通过肾脏排泄出去，如患者肾功能受损，则药物可能在体内蓄积，有增加乳酸酸中毒发生的风险。

Q8：服用二甲双胍的糖尿病患者行冠脉造影时，需要注意什么？

A8：接受血管内注射碘造影剂者，若既往肾功能正常，造影前不必停用二甲双胍，复查肾功能正常后可继续用药；而对于肾功能异常的患者，使用造影剂前48h应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48～72h，复查肾功能无显著改变后可继续用药。

Q9：二甲双胍与贫血或周围神经病变有着怎样的关系？如何处理？

A9：目前研究表明，使用二甲双胍会降低体内维生素B12水平，其发生的危险因素包括年龄的增长、剂量和使用时间：年龄越长、剂量越大、使用时间越长，越易发生维生素B12下降，继发巨幼细胞贫血。

其机制可能与二甲双胍对小肠蠕动的改变刺激肠道细菌过度生长、竞争性抑制或灭活维生素B12的吸收，同时抑制回肠末端维生素B12内因子复合物的钙依赖性吸收有关。

因此，长期使用二甲双胍治疗患者(尤其是合并贫血或周围神经病变时)可定期监测维生素B12的水平，根据情况适当补充维生素B12。

Q10:二甲双胍什么时候吃效果最好？

A10:二甲双胍有普通剂型、肠溶剂型、缓释剂型3种。

普通剂型：在胃内崩解释放，容易引起胃肠道反应，一般随餐或者餐后服用。

肠溶剂型：在肠道崩解释放，在胃里不吸收，进入肠道再吸收，在饭前30分钟服用比较好。

缓释剂型：在胃肠道内缓慢溶出、释放，比普通剂型对肠胃刺激小，可以随餐或者餐后服用。

普通剂型可以掰开吃，肠溶剂型、缓释剂型不能掰开吃，掰开就失去了缓释或肠溶的效果。复合剂型也不建议掰开吃。

不同剂型的二甲双胍，主要区别在于药物的释放方式、胃肠反应不同，相同剂量的制剂之间降糖效果没有差异。但原研药与仿制药在辅料和生产工艺方面可能影响药物在体内的药代动力学，进而影响药效。

糖尿病患者能喝酒吗？