二甲双胍常见的 16 问，据说答对率 <50%

二甲双胍是国内外糖尿病指南/共识推荐治疗 2 型糖尿病（T2DM）的首选用药，尽管二甲双胍已有多年应用经验，但可能存在诸多疑问，让我们一起来挑战一下，临床实践中二甲双胍常遇到的 16 个问题，您能正确回答多少道！

二甲双胍单药治疗常见问题

01 哪些糖尿病患者不能应用二甲双胍呢？

禁用于 10 岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女、可造成组织缺氧的疾病尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化 (如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死和休克)、严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等、任何急性代谢性酸中毒 (包括乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒)、糖尿病昏迷前期、急性酒精中毒、酗酒、维生素 B₁₂及叶酸缺乏未纠正者、对本品过敏者；禁用于肝功能不全患者, 以及肾功能不全 [血肌酐水平男性 >132.6μmol/L(1.5 mg/dl), 女性 >123.8μmol/L(1.4 mg/dl) 或估算的肾小球滤过率 (estimated glomerular filtration rate,eGFR)<45 ml·min-1·1.73m^-2] 的患者 ^[1-3]。

02 临床工作中，什么情况下应建议患者暂停服用二甲双胍？

✦造影检查如使用碘化对比剂时，应暂停用二甲双胍且多饮水，在检查完至少 48 h 且复查肾功能无恶化后可继续用药 ^1，2。

✦一旦怀疑发生乳酸性酸中毒，必须立即停药并立即转诊至上级医院诊治 ²。

03 对于长期服用二甲双胍的患者，应建议定期监测哪些指标？

长期服用二甲双胍可能引起维生素B₁₂水平下降，因此建议长期使用二甲双胍者可每年测定1次血清维生素 B₁₂水平，如缺乏应适当补充维生素B₁₂²。

04 二甲双胍的最大应用剂量？

对于成人糖尿病患者，最大推荐剂量为 2.55 g/d³。

05 已耐受低剂量二甲双胍的患者，增加二甲双胍用量，会增加胃肠道负担吗？

在已经耐受低剂量二甲双胍的患者中继续增加二甲双胍的剂量不增加胃肠道不良反应 ⁴。

二甲双胍联合治疗常见问题

06 单独使用二甲双胍血糖不达标，后续是应换另一种降糖药物还是联合方案？

在 500～2000 mg/d 剂量范围，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应，如单独使用足量二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则应加用不同机制的口服或注射类降糖药物进行二联治疗 ^1,2。

07 如何为二甲双胍选择口服降糖药物（OAD）联合方案？¹

在二甲双胍单药达到足量后仍未达标，需采用 OAD 联合治疗时，可根据患者病情特点选择适合的药物：

(1) 患者低血糖风险较高或发生低血糖的危害大 (如独居老人、驾驶者等)，则尽量选择不增加低血糖风险的药物，如 α-糖苷酶抑制剂、TZDs、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂 (DPP-4i)、钠-葡萄糖 共 转 运 蛋 白 2 抑 制 剂 (SGLT-2i) 或 胰 高 糖 素 样肽-1 受体激动剂 (GLP-1RA)；

(2) 患者需要降低体重则选择有减重作用的药物，如 SGLT-2i 或 GLP-1RA 药物；

(3) 患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 或高风险因素、慢性肾脏病 (CKD) 或心力衰竭 (HF) 时，根据个体情况优先选择 GLP-1RA 或 SGLT-2i。在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查 ¹。

08 二甲双胍联合基础胰岛素会增加严重低血糖风险吗？

二甲双胍基础治疗起始胰岛素治疗时，可直接起始基础胰岛素联合治疗，能有效控制血糖，且不会增加严重低血糖发生的风险 ¹。

09 二甲双胍联合胰岛素促泌剂、胰岛素的适用人群？

该方案适用于存在胰岛素抵抗 (IR) 和有一定胰岛 β 细胞功能的 T2DM 患者 ¹。

10 二甲双胍联合 α-糖苷酶抑制剂、胰岛素的适用人群？

该方案适用于存在 IR，血糖波动较明显，低血糖风险大，以碳水化合物为主要食物成分的 PPG 升高的 T2DM 患者，超重或肥胖的 T2DM 患者获益更多，尤其对老年患者安全性好 ¹。

11 二甲双胍联合 DPP-4i、胰岛素的适用人群？

该方案适用于存在 IR，胰岛 β 细胞功能尚可，PPG 偏高，低血糖风险大的 T2DM 患者；同时两药联用机制互补、协同增效，不仅降低 FPG，对 PPG 控制更显着，体重影响中性，胃肠道不良反应少，耐受性良好，且更适合老年 T2DM 患者 ¹。

12 二甲双胍联合 SGLT-2i、胰岛素的适用人群？

该方案适用于存在 IR，血压正常或偏高，低血糖风险大，合并 ASCVD、ASCVD 高风险、慢性心力衰竭 (CHF)、CKD 等情况的 T2DM 患者，超重和肥胖且有减少体重增加或减重需求的 T2DM 患者获益更多 ¹。

特殊人群

13 老年糖尿病患者服用二甲双胍有哪些注意事项？

胃肠道反应与体重下降限制了二甲双胍在部分老年患者中的使用，对于老年患者应小剂量起始 (500 mg/d)，逐渐增加剂量，最大剂量不应超过 2550 mg/d⁵。

14 肝肾功能不全的患者服用二甲双胍有哪些注意事项？

二甲双胍禁用于肝功能不全的患者 ²；可用于中度肾功能不全的患者 [3a 级，肌酐清除率 45～59 ml/min 或 eGFR 为 45～59 ml·min ^-1·(1.73m²)^-1 ] 需要调整剂量，起始剂量为 0.50 g 或 0.85 g、1 次/d，最大剂量为 1.00 g/d，分 2 次服用 ³。

15 当患者合并 ASCVD 或有高危因素、心力衰竭或慢性肾脏病时，是应选择 SGLT-2i 单药还是 SGLT-2i 联合二甲双胍？

对于有条件的基层医疗机构推荐以下原则，即当患者合并 ASCVD 或有高危因素 (指年龄 ≥55 岁并伴有冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄 ≥50% 或左心室肥厚)、心力衰竭或慢性肾脏病，不论其 HbA1c 是否达标，只要没有禁忌，可考虑在二甲双胍的基础上加用 SGLT-2i 或 GLP-1RA²。

生活

16 服用二甲双胍的患者，偶尔可以喝酒吗？

已知酒精可增加二甲双胍对乳酸盐代谢的影响，因此，要告诫患者在服用二甲双胍时，无论短期或长期都不要过量喝酒 ²。

参考文献：

1. 中华医学会糖尿病学分会基层糖尿病防治学组. 基层口服降糖药物联合及起始胰岛素治疗 2 型糖尿病中国专家共识 [J] . 国际内分泌代谢杂志, 2022, 42(4) : 316-326.

2. 中华医学会糖尿病学分会, 国家基层糖尿病防治管理办公室. 国家基层糖尿病防治管理手册 (2022)[J]. 中华内科杂志,2022,61(07):717-748.

3. 中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社, 等. 2 型糖尿病基层合理用药指南. 中华全科医师杂志，2021，20(06):615-630.

4. 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）. 中华糖尿病杂志，2021，13(04):315-409.

5. 国家老年医学中心，中华医学会老年医学分会，中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2021 年版）. 中华糖尿病杂志，2021，13(01):14-46.