病例＃手术＃18岁孕妇吐到无力下床，医生在肚子里发现了一块黄色石头......

产科急诊来了一位坐在轮椅上的18岁孕妇，看起来十分疲惫。

据她父亲所说，女儿现孕14周，已经好几天频繁上腹痛，恶心呕吐，无法进食，每天无精打采，病情愈发严重，几乎无力下床。

在孕期曾两次因类似病史入院治疗，每次都伴有低钾血症、低钠血症、脱水等症状，静脉补液补钾，使用大量止吐剂（如赛克利嗪、昂丹司琼），病情好转后，改口服药物出院继续治疗。

但是她对口服药物耐受差，并再次开始出现逐渐加重的上腹痛和频繁的恶心呕吐。

在四周的时间里，她的体重减轻了9公斤，一直未排便，灌肠剂也无效，转氨酶也出现了明显升高，血清乳酸水平正常，腹部B超显示胆总管梗阻。

此次就诊除了常规补液补钾外，还加用了氢化可的松，恶心呕吐似乎得到了缓解。

但是第二天，她自觉腹胀难忍，肠鸣音减弱，立即行MRI提示肠梗阻（图1），立马安排了腹腔镜手术探查：术中发现小肠中6×4cm大小的毛粪石！（图2），其内含有明显的毛发。

图1

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图2

术后病情逐渐恢复，低钾低钠也得到了纠正，在父亲的精心陪护下，女儿增长了14公斤，足月诞下了健康胎儿。

毛粪石是不消化的有机物质积聚在胃内形成的团块，为什么会在孕妇体内会出现呢？

原来，女孩患有焦虑症，在过去的两年里，她有一个习惯：时不时地啃咬自己的头发，尤其在看电视的时候，久而久之，无法被胃液消化的毛发交织缠裹，形成了毛粪石引起肠梗阻。

回想起来，既往也曾有多次轻微上腹痛，但并没有引起足够的重视。但是怀孕后，症状因为妊娠明显加重，才出现了久治无效的妊娠期剧烈呕吐。

妊娠期呕吐不足为奇，几乎80-90%的孕妇都会出现症状或轻或重的妊娠呕吐，多经补液维持水电解质平衡治疗后可得到明显的缓解。

但是妊娠期突然出现频繁剧烈、无法缓解的恶心呕吐，要考虑一下可能不是怀孕这么简单，比如下面这位......

每日呕吐6次以上，几乎无法进食

30岁孕12周孕妇因恶心呕吐入院，自诉每日呕吐6次以上，几乎无法进食。

尿常规提示尿酮体阳性，其余参数无异常，阴超检查提示胎儿胚芽51mm，胎心正常。

入院后按常规予以扩容补液止吐治疗。

入院第2天患者感右侧上腹痛，实验室检查提示炎症指标升高（CRP 152.5 mg/L，白细胞 21.5 Giga/l)），胰脂肪酶轻度升高（101 U/L）但是腹部超声并未提示任何异常。

胆管炎？胰腺炎？胃肠炎？

直到有一天晚上她突然出现了严重的呼吸困难和呛咳，脸色苍白，心率加速至110次/分，血压105/72mmHg，腹部肌卫明显，左肺通气量明显下降，氧分压跌至84%，吸氧4L后上升至94%。

CRP继续升高至231.1 mg/L，脑钠肽明显升高（485.6 pg/ml），其余生化指标在正常范围内。

胸部X片显示严重的膈疝，胃大部分进入了左侧胸腔（图6），即刻转入ICU，8小时后立即行急诊疝修补术，术后左侧胸腔引流，继续进入ICU监护，持续正压通气维持呼吸循环，头孢曲松钠抗感染、泮托拉唑抑酸治疗，术后胃镜提示缺血性胃肠炎，肠外营养支持治疗3天，临床症状明显好转，复查X-片左肺恢复良好。

术后胸腔引流部位出现了真菌感染，予氟康唑治疗3周，术后炎症指标逐渐下降，19天后顺利出院，出院前CRP：194.1 mg/L，白细胞：13.1 Giga/L。孕期严密监护，38周余剖宫产下健康胎儿。

图6

孕期膈疝多因子宫逐渐增大，腹腔压力增大引起，因此中晚孕期多见。而本例中孕妇早孕期即出现明显症状，推断既往存在先天性膈疝，孕期逐渐加重，但也就是因为发生在早孕期，先入为主的妊娠呕吐误导了临床医生第一时间的判断。

而孕期呕吐一旦合并出现急性的呼吸循环症状，必须立即排除其他病因，一旦延误治疗，将对母胎造成严重影响。

恶心呕吐如发热、腹痛一般，是许多疾病的一个共同的临床表现，病因混杂。而妊娠期的恶心呕吐更容易忽略追究其他病因。妊娠呕吐多在早孕期即起病，病程具有自限性，多在10-12周可缓解，对于频繁发病、伴有其他临床表现的妊娠呕吐，必须多方面鉴别其他病因，用更宽更广的诊疗思路最大程度保障母胎安全。