【记录帖】菜鸟产科医生的剖宫产修炼之路

本人系刚规培结束的妇产科小医生一枚，因为备战考研而三个多月没接触过临床，又离开了呆了三四年的拉萨，回到家乡的县医院产科，开始适应新的工作环境。在规培期间，只独立做过一次剖宫产手术，还因为没有找到子宫切口的下缘而求助过主任，就不算百分百独立主刀吧。以为自己已经是最屌的规培生了，当开始在新的医院里工作，看着老师们刷刷刷的手术操作，秀了我一脸，深感自身的不足与生疏。因为县医院的手术量很大，所以老师们的操作速度很快，非常熟练，令我羡慕不已。不过我也还刚开始，还是白纸一张，立帖记录，不管是犯过的错还是新掌握的技巧与知识，都要好好记住并消化。

第一件要永远铭记在心的事，是桃子老师说的那句，“不要追求快，所有的操作都要在自己的视野范围内看清楚，要把每一个步骤做好做踏实了，才能睡得着觉。”

今天发生的事情，只有我自己知道的是，我有想在老师面前炫技的想法，故意装得做得又快又好，结果，缝合子宫时扎出了血肿，桃子老师给我收拾烂摊子收拾了好一会儿。这事儿以后，我才能学会低调一点，真正地谦虚低调。今天的复盘：1、前鞘撕开后，分离前鞘和肌肉之间的间隙时，剪刀贴着肌肉剪，而不是前鞘，否则容易把前鞘剪出洞洞，后续还要缝合，不要给自己找事情。最后还是桃子老师给我缝了两个洞嘿；2、子宫缝合完了以后一定一定要检查子宫周围有无血肿，切口周围及阔韧带，任何可疑的地方都剪开看一看。许久不上手术，或者以前做一助时未放在心上，忘记有检查血肿这个步骤。甫一入职新医院，跟着不同的老师上手术，每个老师无一例外地跟我强调检查有无血肿的重要性，他们肯定是经历过血与泪的教训的。我没有亲身经历过，可能又当成耳旁风吹过去了。今天这一遭，给我太深刻的印象了，我必不可能再忘记检查血肿。当时缝完子宫以后，检查切口看到切口一侧肿起来一个鸡蛋大小，桃子老师果断剪开浆膜层，看到凝血块，立马血管钳夹住，缝扎血肿侧的子宫动脉上行支，再缝扎血肿，一顿操作一气呵成；3、术后再忙也一定要亲自去查看患者阴道出血情况，及时发现能发现的术后出血，有时候值班医生很忙，不一定会去看病人。不偷懒才能睡得着。

之前的复盘：

1．分清楚膀胱反折腹膜，用钳子刚好能提起来的地方就是反折腹膜。

2．瘢痕子宫要打开膀胱反折腹膜，把膀胱往下推一点。（提起来，剪开，用手指往下推）

3．缝了子宫之后，看一下尿袋，尿管的地方有没有血，谨防割破膀胱。

4．瘢痕子宫切口的选择应在瘢痕组织上方1-2cm处，避免因瘢痕组织弹性差而造成胎头娩出困难及瘢痕部位裂伤血管出血（深有感触，今天做的那一例瘢痕子宫，瘢痕处的切口一直渗血，直到全部缝合以后才好转）。另外，遇到一例子宫下段极其薄，在子宫表面已经可以看到羊膜囊了，老师说，这种情况往上一点取切口，孩子取出来后检查切口下缘，如果不连续了可以修剪一下。

5．剖宫产的臀位取胎，先把两条腿揪出来，屁股就出来了，再用纱布抱住臀部，将胎体转成前面向下，娩出肩膀，后出头，头不好出就扣住嘴巴。（我再找一下看剖宫产如何臀位娩出胎儿，家里停电了）

6．取胎头时，主刀托胎头的手只是引导方向而已，我以前一直以为是撬胎头或者使劲拉胎头，是感觉哪里不对劲来着。真正使劲的是助手持续性按压，老师说，一定不要一阵一阵使劲，胎头回弹力会造成颈部骨折。说实话，我的力气不算小的，可是，持续性按压宫底的时候，我仍然觉得力气使不上，刚开始那一秒钟力气够，后面很难持续同样大的力量。或者下一次我试一下一开始就用一个带冲击力的劲，是不是有什么技巧是我还没掌握的？

7．直肠子宫陷凹要擦干净，检查有无撕裂和血肿。

8．子宫前后壁的炎性粘连导致的渗血，出血不多就按压或是用明胶海绵，不要轻易缝扎，否则，出血不好收拾。

9．子宫的切口选择还需要看子宫下段的厚薄，如果太薄了需要稍微往上走一点，不然缝合的时候上厚下薄不好缝。

10．切开脂肪层的时候，注意一下两边的腹壁下静脉，直接用手撕开前鞘，避开血管。

11．取出胎儿后，首先用allis钳夹住两侧切口角，然后再看有无活动性的出血，有出血就钳夹住出血点，没有出血就不需要上特别多的钳子。确实，有些老师真的把子宫夹成一个刺猬了，其实不需要那么多钳子，自信一点。

12．缝合腹膜的时候，仔细检查腹膜的四个角，不规则裂开的时候，用allis夹在一起，自己想想怎么缝合在一起就行了，具体情况具体分析，没有固定模板。从这一点我意识到我自己的一个BUG，我一直没有自己思考过要怎么缝合，一般就是自己不会缝了就问老师，老师给出建议就照着做，缺乏独立思考的能力。黑猫白猫抓着耗子就是好猫，不管怎么缝，能关闭腹膜就行。我看着老师们缝那种四分五裂的腹膜的时候，直接缝成一个荷包样，我怎么就没有想到呢。

13．切口保护套是为了防止子宫内膜异位的，现在一直在用的东西，我也没问过是干啥的，还是那句话，知其然，不知其所以然，请永远保持打破砂锅问到底的好奇心。

会持续更新的……

剖宫产术中的见闻：

1．遇到一例子宫不全纵隔的瘢痕子宫孕妇。彩超没有看到子宫纵隔，前次剖宫产是因为胎位不正，一直没有生下来，后来顺转剖的，不知道上一次医生有没有告诉孕妇她子宫有纵隔的事情，反正孕妇不知道。这一次，直接给剖的。术中看到纵隔，因为是不全纵隔，给切断缝扎了。就是因为子宫的畸形，导致胎位不正，教科书上的文字终于见识到具体的例证了。

2．短短半个月内就遇到两例瘢痕子宫，开腹后发现子宫下段极其薄，甚至在子宫表面已经可以看到羊膜囊了。我之前发过帖子，冒各种风险，让瘢痕子宫+中央性前置胎盘+死胎的一个患者经阴顺产。以我那时候的阅历，是觉得现在大家动不动就剖剖剖，成为一个不好的风气，以一种猎奇的心态发布了那篇帖子，回过头来看，是我遇到的瘢痕子宫还不够多，还没有见过这种打开发现子宫已经快破了的情况，如果盲目让人经阴顺产，才是失职。严格掌握指征，分析现有情况，具体情况具体分析，多一点谨慎未为不可。

补充:

1.对于子宫下段形成不好，胎盘娩出后子宫收缩不好的，可以尽快用欣母沛之类的药物帮助收缩，尽量不要让出血过多。