早期降压能否获益？一文了解急性缺血性脑卒中的血压管理

工作中，如果遇见急性缺血性卒中（AIS）同时又有血压升高的问题，你会如何处理？

临床上，约 70% 缺血性卒中患者会伴随急性期血压升高，然而目前针对卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、降压药物的选择等方面，似乎缺少可靠的研究证据，AIS 的血压管理可谓一大难题^[1]。

但作为常见的问题，模棱两可的处理方式显然并不可取，本次丁香园圆桌会议，特邀四川大学华西医院急诊科副主任张蜀教授、西安高新医院神经内科主任医师贾颐教授、天津医科大学总医院急诊医学科主任柴艳芬教授，围绕以下问题展开讨论：

• AIS 早期启动降压治疗是否合理？
• 卒中合并常见心血管系统疾病的血压管理策略是怎样的？
• AIS 如何合理选择降压药物？

剖析三大 AIS 血压管理议题，旨在为临床医生提供更优治疗决策，改善患者预后。

急性缺血性脑卒中早期启动降压治疗是否合理？

讨论会议伊始，三位专家围绕 AIS 早期降压的合理性，以及可能的获益展开热烈讨论。

Q1：临床上许多缺血性脑卒中患者在急性期血压高，而高血压又是脑卒中的重要危险因素之一，那么急性期降压是否合理呢？AIS 发作后启动降压治疗，目前的主流观点是什么？

张蜀教授：迄今为止，没有国际指南明确建议 AIS 开始降压治疗的最佳时间及确切益处。欧洲卒中组织（ESO）^[2]和美国心脏协会（AHA）^[3]都仅是认为在 AIS 发病后 24 小时内将血压降低 15% 可能是合理的。

贾颐教授：避免过高的血压，适度降压可能是有益的。2014 年发表在 JAMA 上的 CATIS 试验^[4]是一项多中心、单盲、盲化终点随机临床试验，对于 AIS 患者，一组要求在 48 h 内将血压降低 15%，另一组不进行降压治疗，结果发现两组 14 天或出院时死亡和严重残疾的可能性并无显著差异。但 CATIS 试验的亚组分析^[5]发现，在发病 24～48 小时之间开始降压治疗，可能对减少 AIS 患者的死亡、严重残疾和卒中复发有益。

柴艳芬教授：CATIS-2 试验^[6]是一项多中心、随机、开放标签的 2 期临床试验，从我国卒中临床研究网络中的 100 家医院里招募 4,776 例 AIS 患者，随机分配至早期降压治疗组（24～48 h）和延迟降压治疗组（1 周后），并随访 3 个月，血压目标 < 140/90 mmHg，主要结局为 3 个月死亡和严重残疾复合结局，次要结局为随访 3 个月内首次复发卒中事件。目前结果仍待进一步的随访观察，为制定 AIS 患者早期血压管理的临床指南提供信息。

Q2：近年来急性缺血性脑卒中流行特点出现了整体倾向年轻化的特点。AIS 在发作时往往伴随血压升高，那么对于 AIS 患者进行血压管理的重要性在哪里？

张蜀教授：AIS 血压升高原因很多，包括自主调节的神经血管功能受到影响，疼痛焦虑、卒中后应激状态，病前存在高血压病等^[7]。寻找相关原因，谨慎处理十分重要^[1]。

贾颐教授：过高的血压，可能加重脑组织缺血，导致梗死灶及周围缺血带进一步扩大，加重脑细胞和组织水肿，引起颅内压升高和颅内小血管病变，严重者可形成脑疝，危及生命，需要重视管理^[8,9]。

柴艳芬教授：对高血压的管理，应该实现「关口前移」，在靶器官损害如卒中之前就开始进行管理，做好 AIS 的预防工作^[10,11]。一旦出现靶器官损后再进行管理，实际上其部分功能的恢复已经比较困难。

卒中合并常见心血管系统疾病的血压管理策略

在了解了 AIS 血压管理的合理性和重要性后，三位专家围绕卒中合并常见心血管系统疾病的血压管理策略进行分享与讨论。

Q1：卒中和冠心病关系密切，AIS 合并急性冠状动脉综合征（ACS）及慢性冠状动脉综合征（CCS）的血压管理策略是什么？

张蜀教授：AIS 合并 ACS，需要遵循保护病情更严重的器官为主的原则，照顾主要矛盾，即如果 AIS 比较严重，则血压管理以保护大脑为主，若 ACS 更为严重，则血压管理以保护心脏为主。当前也有相关指南，例如如果要行血管内治疗，血管恢复再灌注后，在谨慎评估风险获益比后，可以考虑将收缩压控制在 140～180 mmHg，避免强化降压至 120 mmHg 以下^[12]。

贾颐教授：对于合并 CCS，2018 年中国高血压防治指南建议目标是 < 140/90 mmHg 以下，但低限值目前并不明确^[7]，可以逐步降低，尺度可能稍微宽泛一些。如果是 AIS 合并 ACS，则需要积极一些，血压 140/90 mmHg 以内可能是较好的降压目标^[7]。

柴艳芬教授：目前可能还没有大规模的研究证据，来支持特别明确的降压目标，低限值目前还不明确，可能需要考虑临床的具体情况，对器官灌注、负荷等进行整体综合评价来制定降压目标。

Q2：AIS 合并心力衰竭可能增加血压管理难度，这部分人群的血压管理策略是什么？

张蜀教授：和合并 ACS 类似，合并心力衰竭时，临床上的管理策略也是评估哪个脏器是主要矛盾，同时注意避免这个血压波动过大，引起大脑的灌注不足。

贾颐教授：临床上需要具体问题具体分享，需要让心功能的状态改善，又不影响脑灌注，参可考患者基础血压寻找平衡点。个人主张在平时心功能 II 级以上，可以控制在 160 mmHg 以内；平时心功能 III/IV 级，可能要降到 140/90 mmHg。

柴艳芬教授：对于心衰患者，应尽可能将血压降至患者心功能可耐受的后负荷水平，通常可以降低 15%～20% 的水平；140/90 mmHg 的水平，对脑灌注和心功能状态的改善，可能相对是一个比较理想的数值^[7]。

急性缺血性脑卒中降压药物选择

在最后，三位专家讨论了临床常用以及指南推荐的 AIS 降压药物，分享了宝贵的用药经验。

Q1：对于急性缺血性脑卒中的降压治疗，结合临床经验，降压药物如何选择？

张蜀教授：不同指南均有一些常用的药物推荐，临床上用的比较多的如尼卡地平，可以静脉注射也可以静滴，此外还有拉贝洛尔、乌拉地尔等，临床需要根据患者进行选择^[1,13]。例如患者已经出现肾脏损伤，或者高血压合并肾损伤风险较大时，临床我们可能会选择对肾脏具有一定保护作用药物，如像尼卡地平等。

贾颐教授：AIS 快速降压，目前临床较常用的有尼卡地平、乌拉地尔等，降压较快，相对比较好控制。临床我们会根据血压的选择，降压的效率的高低，结合药物特点进行选择。此外还有硝酸甘油和硝普钠，目前我们临床已经较少使用。

柴艳芬教授：对于 AIS 高血压急症，我们在 1 小时之内、6 小时之内、24 小时之内，阶梯性进行降压，同时考虑是否有再灌注的条件，使用尼卡地平、拉贝洛尔等初期可以通过滴定逐渐增加剂量的药物，有效控制血压。

Q2：临床中遇到高血压急症时，根据指南推荐，我们多数选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等降压药物，那么，您对用药这方面有什么建议呢？

张蜀教授：具体用药方面，需要知道如何通过剂量调整，达到降压的目标值。以尼卡地平为例，我们可以采用 5 mg/h 起始剂量静脉输注，然后采用持续降低的方法，例如 2.5 mg/h，如果觉得血压控制不佳，可以每小时增加 2～3 mg，最大剂量可以 15 mg/h，以达到设定的血压目标值。

贾颐教授：临床上建议尽量选择能够使血压平稳而有效下降，血压波动较小的药物。我们中心临床应用最多的是尼卡地平，其降压的线性关系非常明显，即剂量和降压疗效相匹配，临床实际使用过程中配比简便，应用较为得心应手。

要点总结

● 对于急性缺血性脑卒中的处理，目前有更多的临床证据呈现，多项研究表明降压是其中非常重要的一部分。尽管目前暂无指南建议 AIS 开始降压治疗的最佳时间及确切益处，但有研究显示 AIS 后 24～48 小时开始降压，或可减少患者死亡或严重残疾率。

● 在 AIS 发病后，如果早期血压过高，24 小时内将血压降低 15% 可能是合理的。

● 急性缺血性脑卒中可选用尼卡地平、拉贝洛尔等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物，引起血压波动过大。

专家简介

张蜀

四川大学华西医院急诊科 副主任

副主任医师，硕士研究生导师

中华医学会急诊医学分会青年学组副组长

中华医学会急诊医学分会抗感染学组委员

中国医师协会急诊医师分会急诊感染学组委员

中国老年医学学会急诊医学分会常务委员

四川省医师协会急诊医师分会常务委员

四川省医学会急诊医学专委会委员

四川省医学会急诊医学专委会危重症学组委员

四川省医学会灾难医学专委会委员

四川省国际医学促进会急诊医学专委会副主任委员

四川省医院协会急救中心管理分会急救装备管理委员会副主任委员

四川省医学会急性胰腺炎协作组委员

四川省急诊医疗质量控制中心专家组成员

美国心脏协会 BLS/ACLS 培训导师

贾颐

西安高新医院神经内科学科带头人

主任医师，硕士研究生导师

西安市地方领军人才

中国研究型医院协会介入神经病学会全国委员和急诊学组委员

陕西省非公医疗学会神经内科专业委员会主委

陕西省保健学会神经内科专委会副主任委员及脑血管介入协作组组长

陕西省中西医结合学会脑病专委会副主任委员

陕西省医学会会神经内科分会常委

陕西省医师协会神经内科分会及神经介入分会常委

陕西省卒中学会神经介入分会常委

西安市医学会神经病学分会常委兼神经介入学组副组长

西安市医学会医疗事故鉴定专家

陕西省及西安市神经内科质量以及卒中诊疗质量控制委员

国家核心期刊《实用心脑肺血管杂志》编委

柴艳芬

天津医科大学总医院急诊医学科主任、急诊医学教研室主任

主任医师，博士研究生导师

中华医学会急诊医学分会常委

中国医师协会急诊医师分会常委

中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会副主委

中国急诊专科医联体副主席

中国毒理学会中毒救治专委会副主委

天津市医师协会副会长

天津市医学会急诊医学分会主委

国家卫健委急诊质控中心专家组成员

天津市急诊质控中心主任

天津市有突出贡献专家

《中华急诊医学杂志》《中国急救医学杂志》《中华危重病医学杂志》等编委

*本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放。

审批编号：CN-20231114-00001

内容策划：小文

内容审核：梁思

题图来源：图虫创意

参考文献：

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