病例一例高血压患者多药连用血压仍不达标应该如何调整用药？

一例高血压患者多药连用血压仍不达标应该如何调整用药？

欢迎老师们指正。谢谢。



@丁香心血管频道

一、Subjective

患者，男，63岁，既往有高血压、糖尿病、高尿酸血症病史。

因“发现血压升高10余年，复诊1次”来诊。患者10年余前检查发现血压升高，最高达169/109mmHg？在XXX慢病院诊断为“高血压病”，一直服药治疗，自诉平素血压控制尚可，无头晕、头痛、心悸等不适。2018年3月因“头晕查因”住院治疗，出院诊断：眩晕病，脑供血不足?大约3年前开始在社康就诊取药，初时服用“苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg Qd”与中药方剂控制血压，自诉血压控制一般，具体不详。其后在本社康就诊取药，经不同医生接诊，多次变更治疗方案。目前血压控制欠佳，左侧151/90mmHg，右侧145/97mmHg，P64bpm。精神饮食睡眠正常，大小便正常，近期体重无明显变化。1

既往史：既往有糖尿病病史10余年，目前服用“盐酸二甲双胍片0.5g Tid+阿卡波糖片50mg Tid”,最近测空腹血浆血糖7.68mmol/L，糖化血红蛋白6.6%。有高尿酸血症、高脂血症、右肾结石、脂肪肝等病史。过敏史：无食物及药物过敏史。

家族史：母亲有高血压、糖尿病病史。

生活方式：

运动：散步1-2次/周，40-60分钟/次。

吸烟：40余年，20支/天。

饮酒：40余年，2两/天，为红酒\洋酒。

饮食：主食280g/天，荤素较均匀，无明显嗜盐嗜糖。

依从性：一般。

二、Objective

T:36.6℃    P:64bpm    R:17bpm      BP:145/97mmHg H:167cm  Wt:70kg    BMI:25.10Kg/m2   腰围:87cm

   神清，精神可。无满月脸、突眼征。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率64次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动良好、对称。脊柱四肢无异常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查（2020年9月）：

血常规、肝功能：未见明显异常。

尿常规：尿蛋白±，尿糖—，尿酮体±，尿潜血—，尿胆原±，尿胆红素2+，尿比重>1.030↑，尿微量白蛋白51.8mg/L↑。

空腹血糖7.68mmol/L，糖化血红蛋白6.6%。

肾功能：肌酐71.6umol/L，eGFR:114.09ml/(min/1.73m2)

尿酸:752.10umol/L↑

血脂：TC： 5.33mmol/L↑，TG： 1.47mmol/L， LDL-C：3.3mmol，  LHDL-C:1.17mmol/L 。

腹部彩超：脂肪肝（轻度），右肾结石（6×5mm）。

心电图：正常。

2018年3月

心脏彩超：

左房轻度增大、左室壁增厚，考虑高血压病心脏改变。升主动脉内径增宽，主动脉硬化。主动脉瓣返流(轻度),二尖瓣反流(轻度),主动脉瓣反流(轻度)。左室收缩功能正常，左室舒张功能减低。

头颅CT：脑萎缩。

双肾输尿管膀胱前列腺彩超：双肾输尿管膀胱未见明显异常。前列腺增生伴钙化。

双侧颈动脉系彩超： 双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成（多发）。

眼？

   眼底：缺。 

   视力：左5.0，右5.1

周围神经？

   无肢体麻木等周围神经损害表现。

目前用药情况 剂量 频次

硝苯地平控释片（拜新同） 30mg QD

琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克） 47.5mg QD

吲达帕胺缓释片（纳催离） 1.5mg QD

盐酸二甲双胍片（格华止） 0.5g TID

阿卡波糖片（拜唐苹） 50mg TID

硫酸氢氯吡格雷片（波立维） 75mg QD

瑞舒伐他汀钙片（京新） 10mg QN

非布司他片（优立通） 40mg QD

三、Assessment

1.高血压II级 很高危 

2.高血压心脏病

3.2型糖尿病

4.高尿酸血症

5.高脂血症

6.双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成（多发）

7.脑萎缩

8.前列腺增生伴钙化

9.右肾结石

10.脂肪肝（轻度）

11.超重

12.少运动

13.嗜烟酒

四、Plan

1.改善生活方式

患者男性，63 岁，身高 167cm，体重 70 kg，轻体力活动，Ⅱ型糖尿病。

1.体重指数（BMI）：25.10 kg/m2，判断为超重。

2.标准体重：167-105=62kg。

3.每日膳食总能量：根据轻体力活动、超重糖尿病患者的每日应摄入能量标准

25kcal/kg，该患者全天所需热量为 62kg×25kcal/kg=1550kcal。

运动：散步3-5次/周，40-60分钟/次。

低盐饮食，每日食盐摄入量<5g*。

建议戒烟。

不饮酒或限制饮酒。

2.调整降压方案

目前方案:琥珀酸美托洛尔缓释片(倍他乐克) 47.5mg Qd+硝苯地平控释片（拜新同）    30mg Qd+吲达帕胺缓释片（纳催离）    1.5g Qd

（1）.停用拜新同，改为缬沙坦氨氯地平片（I）(倍博特) 85mg QD

依据：高血压合并糖尿病1][2]

首选ACEI或ARB；如需联合用药，以ACEI或ARB为基础。

（2）.停用倍他乐克？

依据：高血压常用药物适应症，合并糖尿病

β受体阻滞剂适应情况定义为；-证据不足或不适用[1]

—— [1].高血压基层诊疗指南（2019年）.中华全科医师杂志.2019.18(4):301-313

—— [2].中国高血压健康管理规范（2019）.中华心血管病杂志.2020.48(1) :10-46

3.调整降糖方案

目前方案:盐酸二甲双胍片(格华止) 0.5g Tid+阿卡波糖片（拜唐苹）  50mg Tid。

 停用阿卡波糖，改为西格列汀/达格列净。

依据：以ASCVD获益为导向的治疗策略　T2DM患者合并确诊的ASCVD或CKD以及其他高危因素（高血压和血脂紊乱等）时，无论HbA1c水平如何，均应优先选择具有心血管获益的降糖药物，如GLP-1 RA（如利拉鲁肽）、SGLT-2i（如达格列净）等已有研究证实的心血管获益的药物。*

——*ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病 ；GLP-1 RA为胰高血糖素样肽1受体激动剂；SGLT-2i为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。

2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识.中国医学前沿杂志（电子版）.2020.12(5):38-53

4.调整降尿酸方案

目前方案:非布司他片 40mg Qd。

非布司他：

推荐初始剂量为20~40 mg，1次/d，每次递增20 mg，一般每日最大剂量80 mg。近年针对非布司他和心血管安全性的研究结果尚无明确定论，建议基层医生对用此药者充分评估，对于有心血管基础疾病或高危因素的患者，需请专科医生会诊，并注意监测病情*。

苯溴马隆：

泌尿系结石和肾功能不全属于相对禁忌。

——痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）.中华全科医师杂志.2020.19(4):293-303.