病例讨论 |间断胸闷胸痛1年，为何跟血压相关？

男性，50岁，2022-11-05入院

主诉：间断胸闷胸痛1年，加重1月

现病史：患者于1年前无明显诱因出现发作性胸闷胸痛，位于心前区，呈闷痛感，伴大汗、疲劳乏力、心慌心悸、憋喘、呼吸困难，不伴黑曚晕厥、恶心呕吐、咳嗽咳痰咯血，活动后加重，持续5分钟左右，休息或服用“速效救心丸”可缓解。

1月前，患者于值班24小时后再发胸闷胸痛，性质同前，程度更加剧烈，于当地医院就诊，诊断为“急性心肌梗死”，行CAG检查示：LCX远端闭塞，置入1枚支架；LAD闭塞，未处理。后续规律服药，仍有发作性胸闷症状，遂来我院就诊。

既往史：

    否认高血压病史（平素血压120/70mm Hg）；

    T2MD7年，“二甲双胍、门冬氨酸胰岛素”治疗，FPG9-10mmol/L；

    高脂血症病史1月，“阿托伐他汀钙”治疗；

    急性心肌梗死病史1月，PCI+“阿司匹林、替格瑞洛”治疗；

    胆囊切术史2年。 

个人史：

     吸烟史30年，2-3包/天，已戒2个月

     偶尔饮酒

家族史：父亲因急性心梗于52岁去世，母亲体健，兄弟姐妹们体健。

入院诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

    心肌梗死恢复期

    冠状动脉支架置入术后

2. 2型糖尿病

3. 高胆固醇血症

相关检查

辅助检查

心功能：BNP 198.0 pn/ml

血小板最大聚集率：AA 11.80%；ADP 38.40%

血脂：LDL-C 2.12mmol/L

血糖：FPG  11.67mmol/L；HbA1C  8.4%

尿常规：尿糖 +++

其他项目均正常

入院精神心理评估

治疗

1. PCI+双抗+倍他乐克

2. 达格列净+阿卡波糖+门冬氨酸胰岛素

3. 阿托伐他汀钙片

出院带药

阿司匹林肠溶片  0.1g  qd

替格瑞洛  90mg  bid

琥珀酸美托洛尔缓释片  95mg  qd

阿托伐他汀钙片  20mg  qn

达格列净  10mg qd

阿卡波糖片  50mg  tid

雷贝拉唑钠肠溶胶囊  20mg  qd

术后1个月随访

血压  120/70 mmHg左右；

活动后休息时胸痛1次，不典型；

对工作压力的焦虑。

问题

精神压力相关高血压的鉴别及处理？

糖尿病合并冠心病患者的管理？

CTO开通后目测靶血管直径细小如何处理？

讨 论

临床工作中，高血压合并焦虑抑郁的患者很多，但是由于一些临床医生和患者本人对此认识不足，往往造成误诊、漏诊。本文讲述的是一位患者一年前无明显诱因的出现胸闷、胸痛，伴有喘憋、呼吸困难、大汗等多种症状，活动后加重，急诊支架治疗后，仍有发作性胸闷，并且自己否认高血压病史。经详细检查和病情分析，给予相应处理的同时，给予了双心管理，包括生活方式、运动和心理等治疗，那么对于这位患者，是精神压力引发的高血压吗？如何判断？合并糖尿病的双心患者如何管理？CTO开通后目测靶血管直径细小如何处理？请进入1月6日双心诊疗圆桌会，在直播中寻找答案。

病例专家：鲁楠副主任医师 汕头大学医学院第一附属医院

指导专家：张瑜副教授 首都医科大学附属北京安贞医院

点评专家：田凤石教授 天津市胸科医院

何东方副教授 首都医科大学附属北京安贞医院

欢迎点击链接进入直播间，在线与 4 位双心专家探讨交流~

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