喘息+肺塌陷，诱发患者脑梗、偏瘫，这个病千万别忽视！

引言

当空气进入胸膜间隙, 肺与胸壁之间的区域发生肺塌陷。如果它是一个完全塌陷，影响肺的范围比较广，被称为气胸。如果仅肺的局部被影响, 它叫肺不张。如果肺部的一个小区域受到影响, 可能没有症状。如果一个大面积的影响, 可能会感到呼吸急促和快心率。在临床上肺塌陷的常见原因包括肺部疾病, 如肺炎或肺癌、使用呼吸机、胸部或腹部手术、呼吸道阻塞。本例案例将介绍一例罕见引起肺塌陷的病例，你能猜到原因吗？

病例汇报

患者，男，40岁，因“右上下肢麻木和无力15分钟”之主诉入院。

现病史：患者无明显诱因出现右上下肢麻木和无力，持续约15分钟，无胸闷气短，无恶心呕吐，被家人发现后推到我们医院的介入神经放射学门诊（OP）诊所，被诊断为右偏瘫。颅脑MR成像显示左顶叶有急性梗死。颈部CT血管造影显示左颈内动脉远端严重狭窄（90%）。

既往史：有糖尿病和高血压病史，从未吸烟。童年时期患有哮喘，成年痊愈，从未进行哮喘相关的药物的治疗。

体格检查：生命体征在正常范围内，神经系统检查显示右侧偏瘫，无脑神经系统缺损。其他系统的检查未见明显异常。

辅助检查：

血常规：血红蛋白为130g/L（正常范围为130-170g/L），白细胞计数为10.7×10⁹/L（正常4-11×10⁹/L），66.7%为多晶型、23.8%为淋巴细胞、1.2%为嗜酸性粒细胞和3.2%的单核细胞。

血糖和血液生化正常。

胸部X线片正常。

DSA检查显示左侧颈内动脉海绵状段重度狭窄（70%-80%），远端血流充足。

惊心动魄，病情一波三折

完善DSA检查后，在没有血液动力学不稳定的情况下，患者出现了肢体感觉器功能明显下降，右侧肢体完全偏瘫，再次行脑部MRI显示双侧各叶均出现多发急性梗死。患者被转移到重症监护室。

18小时后，肢体感觉器进一步下降，并出现了新发的呼吸急促。胸部检查显示整个左肺无呼吸音，胸部听诊显示右肺有喘息声。动脉血气分析显示低氧血症。

随即开始接受氧疗和雾化支气管扩张剂治疗。床边胸部X片显示左肺完全塌陷（图1A）。随着呼吸急促和氧气需求的增加，需要气管插管和有创机械通气（IMV）。

IMV后，在频繁雾化支气管扩张剂治疗、积极的胸部物理治疗和间歇性气管内抽吸的辅助下，氧合情况逐渐改善。气管内吸出物为粘液性质，送去进行细菌培养，48小时后结果呈阴性。

24小时后复查胸部X光片显示左肺完全扩张（图1B）。

图1

（A）胸部X线片前后视图显示左肺完全塌陷

（B）气管插管后1天拍摄的胸部X线片显示左肺完全扩张，气管插管在原位

看到这里，你能猜到是什么原因引起的肺塌陷吗？

鉴于目前胸部听诊双侧都能听到持续的喘息声，以及肺部完全塌陷在一天内完全消退，因此考虑了对过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）的怀疑，并进行血液检查。结果显示血清总IgE为2500 IU/mL（正常值<100 IU/mL），血清烟曲霉特异性IgE为1.43 kUA/L（正常值<0.35 kUA/L），血清烟雾曲霉特异性IgG为33.5 mg/L（正常值<27 mg/L）。

根据1）患者过去有哮喘病史，2）肺塌陷清除的速度快，3）胸部听诊中发现的喘息声，我们考虑该患者为ABPA引起的肺塌陷。

明确诊断后，治疗有的放矢

患者开始接受全身皮质类固醇治疗和口服伊曲康唑治疗。通过药物治疗，全身感觉功能逐渐改善，支气管痉挛持续改善，5天后他停止了IMV。在接下来的几天里，他被转移出重症监护室，并开始接受康复治疗。此时进行的胸部高分辨率CT扫描显示左肺下叶线性肺不张（图2）。

图2 胸部高分辨率CT

（A）纵隔窗和（B）肺窗，（A）和（B）均显示左肺下叶线性肺不张

病情转归，柳暗花明

经过持续治疗，他的喘息症状得到了缓解，他出院后服用了治疗神经系统药物，同时接受了家庭雾化支气管扩张剂治疗、口服泼尼松和口服伊曲康唑。一个月后在OP诊所进行的随访显示，仍持续性右侧偏瘫，但呼吸系统检查正常。他继续在日常活动中被限制在家中，并继续进行物理治疗和康复治疗。

知识扩展：ABPA

ABPA是烟曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为支气管哮喘（简称哮喘）和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。该病并不少见，但由于临床对该病认识不足，容易被漏诊或误诊，往往发展至晚期出现不可逆性结构改变才得以确诊。

2022年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定了ABPA诊治专家共识^[2]，在国际人类和动物真菌学会（ISHAM）的基础上结合我国临床实际情况制定了以下诊断标准（须具备第1项、第2项和第3项中的至少2条）：

（1）相关疾病：

①哮喘（特别是难治性哮喘或重症哮喘）； 

②其他：支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化等。

（2）必需条件：

①烟曲霉特异性IgE升高，或烟曲霉皮试速发反应阳性；

②血清总IgE水平升高（>1000 U/ml）。

（3）其他条件：

①血嗜酸性粒细胞计数>0.5×109/L；

②影像学与ABPA一致的肺部阴影；

③血清烟曲霉特异性IgG抗体升高。

ABPA患者的胸部X线片表现各不相同，从正常的胸部X线片到疾病后期的单侧或双侧短暂浸润、实变、节段性或肺叶塌陷和纤维化均可出现。肺叶完全单侧塌陷是一种相对较不常见的放射学表现，表1总结了既往发表的关于ABPA完全性肺塌陷的文献综述。

表1 关于ABPA完全性肺塌陷的文献综述^[1]

治疗方法包括避免变应原接触、口服皮质类固醇治疗，抗真菌药物（如伊曲康唑、伏立康唑）和生物靶向治疗药物^[3]。

口服激素是治疗ABPA的基础治疗，剂量及疗程取决于临床分期。吸入激素不作为ABPA的首选治疗方案，对于全身激素减量至≤10mg/d的患者，联合使用ICS可能有助于哮喘症状的控制。

抗真菌药物（如伊曲康唑、伏立康唑）可能通过减少真菌定植、减轻炎症反应而发挥治疗作用。对于激素依赖患者、激素治疗后复发患者，建议使用。

生物靶向治疗药物如抗IgE抗体、抗IL-5抗体、抗IL-4/13抗体均可使ABPA患者的症状得到改善，但仍缺乏大样本临床应用证据，长期疗效并不明确，并不推荐常规使用。

小结

完全性单侧肺塌陷可能是ABPA的首次临床或放射学表现，即使在没有哮喘病史的患者中也是如此；

ABPA的临床表现缺乏特征性，尤其是在疾病的早期，可被误诊或漏诊多年，往往发展至晚期出现不可逆性结构改变才得以确诊；

虽然诊断ABPA不需要支气管镜检查，但对于需要立即恢复气道通畅的呼吸衰竭患者，可能需要支气管镜检查；

早期诊断、及时给予全身激素治疗，可控制病情，防止不可逆性肺部损害的发生。