心脏磁共振指导儿童心肌炎的危险分层和应用专家共识

心肌炎是指各种原因导致的心肌组织的炎性损伤，病因较多，感染是最主要的病因。心肌炎临床表现无特异性，且变化较大。目前，心肌炎诊断主要依赖心电图、血清学指标、超声心动图等辅助检查，但这些检查灵敏度有限，特异性低，对儿童心肌炎的危险分层价值有限。心脏磁共振成像（CMR）能够早期发现心肌病理改变，已成为评价心肌充血渗出、坏死、纤维瘢痕和心肌活性等改变的金标准，CMR表现与心功能恶化、心力衰竭、心律失常、心脏骤停，甚至心血管死亡或全因死亡等不良心血管事件显著相关。因此，合理应用CMR有助于心肌炎患儿的危险分层。

心肌炎是指各种原因导致的心肌组织的炎性损伤，可出现心脏收缩和舒张功能障碍，心律失常等［1］。心肌炎可由多种原因引起，其中感染是最主要的病因，病原体以病毒最为常见，如肠道病毒（特别是柯萨奇病毒B组）、腺病毒、流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19等［2］。美国有研究近期报告，心肌炎的发生率仅为0.3%，儿童心肌炎的发病率和患病率被严重低估［3］。心肌炎的临床表现无特异性，且变化较大。轻者可仅表现为轻微胸痛、心悸，20%患儿可发展为扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM），严重者可出现致死性心律失常甚至猝死［4］。

目前，心肌炎的诊断主要依赖心电图（ECG）、血清学指标、超声心动图（echo cardiography，ECHO）等辅助检查，但这些检查的灵敏度有限，特异性低，对儿童心肌炎的危险分层价值有限［5］。而心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy，EMB）虽然是诊断心肌炎金标准，但为有创性检查，临床应用率较低。因此，心肌炎患儿漏诊和过度治疗问题突出，迫切需应用高敏感和高特异性指标对心肌炎患儿进行危险分层［5］。

心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance， CMR）有助于心肌炎患儿的危险分层。CMR能够早期发现心肌的病理改变，已成为评价心肌充血渗出、坏死、纤维瘢痕和心肌活性等改变的金标准［6］。近年来，相关的临床研究逐渐增多。本文通过回顾性分析相关的高质量临床研究等循证医学证据，评估CMR在小儿心肌炎诊断、危险分级、分层治疗和随访中的价值。

1　心肌炎临床表现

心肌炎的临床表现多种多样，从亚临床症状到心源性休克、心律失常和猝死。儿童心肌炎多见于病毒感染，多有感染的前驱表现，如发热、呼吸道症状、肌痛等。研究表明，小婴儿和儿童患者易有心力衰竭的表现，包括安静时呼吸困难、乏力、晕厥、呼吸急促、心动过速和肝大［7］。非特异性的症状和体征，如呼吸系统和消化系统症状（厌食、腹痛、呕吐）等可能是最突出的表现特征，这也是导致误诊的原因［8］。

2　心肌炎检查及评估

建议：对可疑心肌炎患儿需进行全面准确的评估，包括：（1）临床常规检查；（2）CMR检查。

对可疑心肌炎患儿进行初步检查，评估是否存在心功能障碍及严重程度，检查内容包括ECG、心肌标志物、胸片、ECHO［5］以及CMR，进一步明确心肌炎的诊断及心肌损伤程度。

2.1  临床常规检查2.1.1  ECG  ECG敏感性和特异性均不高。心肌炎患儿的ECG通常均为异常［9］，最常见异常为异常Q波（67%）、T波倒置（63%）、QRS波增宽（58%）和ST段改变（46%）。患儿可能因频发房性期前收缩、室性期前收缩、短阵室性心动过速等住院治疗。其中，房室传导阻滞或束支传导阻滞提示可能预后不良，肢体导联或胸前导联低电压提示心肌广泛受累且可能损伤严重，ST段和T波倒置提示心肌复极异常，部分导联可见ST段弓背向上抬高，类似心肌梗死表现。患儿也出现可室性心动过速，多为猝死或晕厥的原因。正常ECG不能排除心肌炎的诊断。心肌炎急性期ECG变化迅速且多变，住院患儿应进行心电监护，非住院患儿建议行24 h动态ECG检查。

建议：所有疑似心肌炎患儿均应进行标准12导联ECG检查。

2.1.2  ECHO  ECHO是评估疑似心肌炎的主要检查手段，能够评估心室大小、室壁厚度、心脏功能及心包积液的变化。心肌炎患儿可出现全心功能障碍、节段性室壁运动异常和射血分数（ejection fraction，EF）正常的舒张功能不全［10］。ECHO变化具体如下：（1）室壁运动减低：心肌弥漫损伤时可致心肌收缩力显著下降，表现为蠕动样搏动；（2）收缩功能变化：EF可正常或降低；（3）心腔大小变化：部分患儿可出现心腔扩大，少数患儿可出现心脏明显扩大进展为DCM；（4）室间隔或室壁增厚，由心肌炎性水肿所致；（5）节段性室壁运动异常，主要由于心肌炎症受累不均导致。ECHO有助于排除非炎症性心脏病，如心肌病、冠状动脉起源异常心脏病或瓣膜病等。暴发性心肌炎通常表现为非扩张性的心室增厚和左室收缩力减低［10］。

建议：所有疑似心肌炎患儿均应在早期进行ECHO检查。如病程中发生血流动力学恶化，应及时复查。

2.1.3  胸部X线检查  约50%的患者可出现胸部X线异常［11］，包括心脏扩大、肺静脉淤血及胸腔积液，但这些表现均为非特异性。ECHO无法取代X线检查。大部分患儿有前驱感染病史，应行胸部X线检查，并评估肺部感染情况。

建议：所有疑似心肌炎患儿均应完善胸部X线检查评估心脏和肺部情况。

2.1.4  实验室检查2.1.4.1  心肌标志物  心肌标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转移酶及肌红蛋白）升高可反映心肌损伤，但上述指标均不能单独用于心肌炎的诊断［5］。其中，肌钙蛋白是相对较为敏感和特异的指标，持续性增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良［12］。但是，肌钙蛋白正常不能除外心肌炎［13］。

B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）是诊断心功能不全及其严重性、判断病情发展及转归的重要指标，尤其暴发性心肌炎等重症患儿的BNP可显著升高［14］。

2.1.4.2  炎症标志物  合并感染时白细胞增高、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）升高、红细胞沉降率增快，但均无特异性；炎症因子如肿瘤坏死因子、白介素（interleukin，IL）-10、IL-6、IL-1等浓度可增高，但无特异性。2.1.4.3  病原学检查  血清病毒学检查结果在病毒性心肌炎诊断中的作用有限。在健康人群血清中，也可检测到嗜心肌病毒IgG抗体；肺炎支原体也是儿童心肌炎常见病原体之一，在部分心肌损害的患儿中可检测到肺炎支原体抗体阳性，或IgG滴度明显升高［15］。2.1.4.4  心肌自身抗体  心肌炎和DCM患者中存在多种心肌抗体。血清心肌自身抗体阳性提示可能为免疫介导的DCM或免疫性心肌炎，心肌自身抗体阳性，提示应用免疫抑制和（或）免疫调节治疗可能有益［16］。

建议：所有患儿均需评估肌钙蛋白、CRP水平；不建议常规病毒血清学检查，有条件者可完善病原学检查；建议完善血清心肌抗体水平评估。

2.1.5  核素成像  放射性核素评估包括抗肌球蛋白抗体成像等。但该技术检测心肌炎症的敏感性变化较大，特异性低。其中，铊201和锝99m可用于心脏结节病的诊断，镓67显像和18FDG正电子发射断层扫描敏感性更高［17］。由于放射性核素的暴露，除结节病外，核素成像一般不用于心肌炎的诊断。

建议：心肌炎诊断不推荐核素成像扫描。

2.1.6  EMB  目前，EMB仍是心肌炎明确诊断的金标准，并且在一定程度上能够确定心肌炎的病因和炎症类型（如嗜酸性粒细胞心肌炎等）。诊断采用Dallas标准［5］。但是，EMB的敏感性低，且为有创性操作，可出现右心室穿孔等严重并发症［18］。根据专家建议，在儿童不明原因的心肌炎、慢性心肌炎、原因不明心律失常和特发性DCM等情况下建议行EMB检查。近期发表的欧洲心肌炎成人指南建议对重症心肌炎危及生命的患者应行EMB检查，除常规病理检查外，应同时完善免疫组化及病原学（病毒基因）等相关检查［18］。我国发表的心肌炎相关指南不推荐在暴发性心肌炎急性期进行EMB检查，因为急性期患者病情危重，病理诊断对于临床急性期的诊断和治疗作用有限。建议在病情允许或病情好转后完善EMB检查［19］。

建议：不推荐急性期进行心肌活组织检查，建议病情允许时行EMB检查。

2.2  CMR  CMR是一种非侵入性检查手段，其软组织分辨率高、时间分辨率高、解剖结构清晰，是一种强大的组织表征诊断工具，能够识别和量化急性心肌炎和慢性炎症性心肌病的炎症及纤维化的改变，包括心肌水肿、充血、坏死和纤维化等多种病理表现。CMR目前是测量双心室容积、射血分数和心脏质量的“金标准”［20］。CMR推荐用于临床疑似急性心肌炎、胸痛、冠状动脉正常、肌钙蛋白升高的患者，除非患者现在情况危急或有CMR禁忌证。对于暴发性心肌炎也建议进行CMR检查，来评估血流动力学稳定时炎症和纤维化的程度和部位。心肌水肿多在发病4周后逐渐减轻。CMR推荐在出现症状后2～3周进行检查能够更好地排除心肌炎［20］。高敏肌钙蛋白和CMR联合应用可提高急性心肌炎诊断的准确性。2.2.1  功能异常  CMR能够精确评估左右心室功能，能够量化左右心室功能，并识别出非常微小的功能异常。重症心肌炎患者可出现严重左心室功能障碍。儿童各年龄的心脏参考值可参考van der Ven等［21］的研究。2.2.2  心包积液  心包积液并非心肌炎特异性表现，但为活动性心肌炎提供了依据。有报道认为有32%～57%的心肌炎患者可出现心包积液［22］。心包积液的分布、范围和血流动力学特点可使用稳态自由进动成像（fast imaging with steady state precession imaging，SSPF）图像进行评估，SSFP图像主要描述心脏的形态和功能。心包积液在T2为亮信号，T1为低信号。少量的心包积液多认为是生理性的。如果积液中含有纤维、血栓等相关成分，则认为是病理性心包积液。存在心包积液支持心肌炎诊断。2.2.3  组织学特征2.2.3.1  水肿  细胞炎症损伤的一个重要标志就是细胞膜通透性明显增加，导致Na+内流，导致细胞水肿；同时机体的免疫应答激活导致细胞因子释放，加剧血管扩张，增加组织灌注。严重的细胞膜损伤可导致水和大分子，如肌钙蛋白等跨膜漏出，导致细胞功能丧失。T2加权相观察组织水肿较为敏感，在怀疑组织水肿区域应行压脂序列扫描，来明确水肿性质和范围。心肌炎患者心肌水肿的典型表现多出现在心肌损伤的前2～3周内，且水肿多为心肌全层分布，需对水肿信号行定量分析（通过同层面心肌信号强度与骨骼肌信号强度的比值进行计算，>2.0认为有水肿存在［23］），记录水肿出现的部位及范围。2.2.3.2  心肌充血和毛细血管渗漏（早期钆增强，early gadolinium-enhanced，EGE）  病原体对心肌组织的持续损伤可导致局部释放细胞因子和血管扩张剂，引发免疫应答，导致炎症区域血管扩张，炎症区域血容量增加可导致早期造影剂吸收增加，多于推注造影剂后1 min左右显影。应用快速回波T1加权相进行定量评估（对比剂注射前后心肌信号强度与骨骼肌强度标准化比值），强化积分≥4.0，反映心肌充血和毛细血管渗漏，提示存在急性心肌炎症［24］， 通常，早期钆增强多在急性损伤4周左右恢复正常，研究表明EGE多与左室功能下降有关，可作为预测预后的指标之一。2.2.3.3  心肌坏死及纤维化（晚期钆增强，late gadolinium-enhanced，LGE）  LGE能够特异性反应心肌细胞的不可逆损伤（心肌坏死和纤维化）［25］。健康的心肌细胞排列紧密，对比剂在细胞外扩散很少。在心肌炎症或损伤过程中，心肌细胞坏死的早期，造影剂经由损伤的心包膜进入细胞内，造影剂分布增加，可在T1加权相表现为亮信号。坏死区域炎症清除后，纤维细胞及间质成分代替了正常的心肌细胞，造影剂可再次进入细胞外间隙，导致分布增加，T1加权相信号增加。应用T1加权相记录晚期钆增强出现的部位，频率及浸润程度，对比增强范围>2标准差认为阳性［25］。心肌炎的典型LGE分布主要位于心外膜下或呈现出局灶性纤维化，一般不会累及心内膜下［26］。2.2.3.4  新型序列T2  mapping：多项研究已经证实T2mapping可用于诊断急性心肌水肿，诊断的准确率优于传统T2WI ［27］。Mapping的优势在于信噪比更好，屏气时间短，呼吸运动伪影少，并且能够直接量化，可有效减少操作者之间的诊断水平导致的误差。在活检证实的慢性活动性心肌炎中，T2 mapping较T2WI更具优势［27］。T2 mapping提示的心肌轻度水肿较native T1或LGE更早出现。研究证实儿童心肌炎患者心肌水肿的区域可见T2值显著升高，且不伴LGE表现，提示T2mapping有助于检测局灶性病变，发现心肌炎的早期病变［27］。T2mapping在除外心肌炎的价值较高（敏感度为89%）［28］。T2mapping还能够评价活动心肌炎和确定心肌炎是否痊愈。native T1 mapping：T1弛豫时间对急性和慢性心肌内自由水的增加很敏感，与T2基础图像联合，可以提高心肌炎急性炎症和水肿的特异性［29］。此外，急性心肌炎中，血管扩张、充血、间质间隙增大会增加native T1值。nativeT1对细胞内外自由水的变化非常敏感，急性和慢性心肌炎中T1值会升高。单独应用T1不能区分急性或慢性炎症，因此T1值升高是心肌病变的敏感标志，但不是活动性炎症的特异性指标［29］。目前，T1 mapping具有较高的阴性预测值（92%）。细胞外容积（extracellular volume mapping，ECV）：ECV可检测扩大的细胞外间隙。与LGE相比，ECV还能检测轻度累及全心病变，如弥漫性水肿和纤维化，对于识别LGE未检出的病变价值较高［30］。心肌炎的诊断及评价需要多种序列组合共同分析，来提高诊断的灵敏度和特异度。

建议：所有疑似心肌炎患儿均应完善CMR检查评估心脏功能，及组织学改变。

3　心肌炎诊断

3.1  心肌炎  临床诊断标准心肌炎临床诊断按照2018年制定的《儿童心肌炎诊断建议（2018版）》［31］，该标准中认为心肌炎临床诊断依据包括以下内容。3.1.1  主要临床诊断依据  （1）心功能不全、心原性休克或心脑综合征；（2）心脏扩大；（3）血清心肌肌钙蛋白T或I（cardiac troponin T or I，cTnI或cTnT）或血清肌酸激酶同工酶（creatinekinase-MB，CK-MB）升高，伴动态变化；（4）显著ECG改变（ECG或24 h动态ECG）；（5）CMR呈现典型心肌炎症表现。在上述心肌炎主要临床诊断依据“4”中，“显著心电图改变”包括：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4 d以上伴动态变化，新近发现的窦房、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，窦性停播、成联律、成对、多形性或多源性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，心房扑动、心房颤动，心室扑动、心室颤动，QRS低电压（新生儿除外）及异常Q波等。

在上述心肌炎主要临床诊断依据“5”中，“CMR呈现典型心肌炎症表现”指具备以下3项中至少2项。提示心肌水肿：T2加权像显示局限性或弥漫性高信号；提示心肌充血及毛细血管渗漏：T1加权像显示早期钆增强；提示心肌坏死和纤维化：T1加权像显示至少１处非缺血区域分布的局限性晚期延迟钆增强。

3.1.2  次要临床诊断依据  （1）前驱感染史，如发病前1~3周内有上呼吸道或胃肠道病毒感染史。（2）胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白、面色发灰、腹痛等症状（至少２项），小婴儿可有拒乳、 发绀、四肢凉等。（3）血清乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-hydroxybutyric dehydrogenase，α-HBDH）或天冬氨酸转移酶（aspartate transferase，AST）升高。（4）心电图轻度异常。（5）抗心肌抗体阳性。在上述心肌炎次要临床诊断依据“3”中，若在血清LDH、α-HBDH或AST升高的同时，亦有cTnI、cTnT或CK-MB升高，则只计为主要指标，该项次要指标不重复计。上述心肌炎次要临床诊断依据“4”中，“心电图轻度异常”指未达到心肌炎主要临床诊断依据中 “显著心电图改变”标准的ST-T改变。3.1.3  心肌炎临床诊断标准  （1）心肌炎：符合心肌炎主要临床诊断依据≥3条，或主要临床诊断依据2条加次要临床诊断依据≥3条，并除外其他疾病，可以临床诊断心肌炎。（2）疑似心肌炎：符合心肌炎主要临床诊断依据2条，或主要临床诊断依据1条加次要临床诊断依据2条，或次要临床诊断依据≥3条，并除外其他疾病，可以临床诊断疑似心肌炎。

凡未达到诊断标准者，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。

在诊断标准中，应除外的其他疾病包括：冠状动脉疾病、先天性心脏病、高原性心脏病以及代谢性疾病（如甲状腺功能亢进症及其他遗传代谢病等）、心肌病、先天性房室传导阻滞、先天性完全性右或左束支传导阻滞、离子通道病、直立不耐受、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变等。

3.2  心肌炎CMR诊断标准  国际共识小组在研究心肌炎CMR的表现后，于2009年发布了关于使用CMR无创性诊断心肌炎的详细建议（Lake Louise标准），该指南确定了心肌炎症的3个特征及相应的CMR标记（表1）［32］。3个特征：（1）组织水肿，即T2加权像信号增强；（2）充血，早期延迟增强信号增强；（3）坏死/纤维化，晚期钆增强。如3条标准中有2条为阳性，则诊断急性心肌炎的敏感度为74%，特异度为86%。越来越多的证据表明CMR提高了心肌炎整体诊断准确性，2018年更新了Lake Louise标准（表2），更新的内容包括T1 mapping、T2 mapping、初始T1，以及细胞外容积几个特征［33］。更新后的Lake Louise标准也显著提高了儿童急性心肌炎患者诊断的准确率，尤其针对轻症患儿，mapping序列可检出到显著异常。同时应用多种序列组合可进一步增加心肌炎诊断的敏感度和特异度。

4　心肌炎危险分层

CMR检查有助于高危心肌炎儿童的筛查。研究发现，心肌炎患者的临床诊断指标与CMR表现不平行，病程短的尚未达临床诊断指标的患者可在早期出现心肌纤维化等心肌严重损伤事件，心肌水肿和晚期钆增强是预后不良的危险因素［34］。前期有研究证实，部分病程较长的儿童，参照心肌炎临床诊断标准仅能考虑疑似心肌炎，但CMR可见明显心肌炎改变，呈现为非纤维化样表现，或表现为心肌水肿及炎症细胞浸润［35-36］。因此，CMR能够早期发现心肌病理改变，提高CMR高危心肌炎儿童的检出率。此外，临床可发现部分心肌炎急性期患儿临床表现较重，ECG、心肌酶明显异常，但CMR提示患儿可能仅存在局限性心肌渗出，常规对症治疗后预后良好；因此，CMR检查能够减少甚至避免非高危心肌炎患儿的过度治疗。既往研究发现，高危CMR表现、肌酸激酶-MB和心肌肌钙蛋白Ⅰ是影响不良心血管事件的因素［36］。研究还发现，不伴心肌水肿的LGE的患儿预后比持续水肿的患儿更差。LGE的间隔壁受累和不伴心肌水肿的LGE是心脏事件的独立危险因素［37］。因此，结合临床表现和CMR检查能更好识别高危心肌炎儿童，指导临床治疗和随访。患儿诊断心肌损害或临床心肌炎后，建议根据CMR表现进行危险分层（表3）［37］。

（1）CMR高危心肌炎：CMR出现LGE，提示患儿心肌存在坏死或纤维，提示心肌损伤严重，可能会有预后不良。（2）CMR中危心肌炎：CMR提示心肌水肿或心包积液，提示患儿心肌损伤较重，可能为急性期，需积极干预，并提起警惕，避免心肌损伤向更严重情况发展。（3）CMR低危心肌炎：CMR未见明显异常，提示患儿目前尚未出现严重心肌炎表现，应定期观察。

 建议：所有疑似心肌炎患儿根据CMR检查结果进行危险分层。

5　治疗

心肌炎的结局和预后取决于其病因、临床表现和疾病分期。急性心肌炎有约50%在起病的2～4周内好转，约25%的患者出现持续心功能障碍，12%～25%患者可能出现急性恶化，甚至死亡或进展为需心脏移植的终末期DCM，双心室功能障碍是死亡或心脏移植的主要预测指标［38］。病因不明的暴发性心肌炎常见于儿童，可在新生儿中流行且预后不良［39］。

5.1  严密监护  临床症状不明显或症状较轻微的疑似有心肌损害或心肌炎的患者，应建议入院，进行临床监护并完成初步检查，明确诊断，并进行危险分层评估。心肌的病情进展可能会非常迅速，如出现严重心源性休克或致死性心律失常等［31］。急性期禁行运动试验，可能会诱发心律失常。重症患者（出现血流动力学不稳定表现）应尽快转至监护病房，严密监测和控制出入量；严密监测心电、呼吸、血氧饱和度及血压；监测血常规、肝肾功能、离子水平、心肌酶水平、血清乳酸水平；有条件的医疗单位可予有创血流动力学检测，如动脉血压监测、中心静脉压监测等；根据患儿病情变化及时复查ECG、ECHO等检查［31］。建议：有疑似心肌炎临床症状的患儿均因进行完善病情评估。疑似重症心肌炎的患者均应转入监护病房，应转入具有相应监护条件的医疗机构。5.2  一般对症及支持治疗  所有的心肌炎患者均应给予一般支持及对症治疗。（1）在心肌炎的急性期应严格限制运动，直到疾病完全恢复为止［40］。临床表现恢复后，运动前应进行临床评估，随访期间应每6个月进行1次运动评估。（2）心肌炎急性期应予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐。（3）对症支持治疗：①呼吸支持：必要时可给予氧气吸入等支持治疗；②抗感染治疗：有明确细菌感染的患儿应予抗生素抗感染治疗，并在治疗前留取细菌学相关检查，并根据细菌学检查结果调整抗生素；有明确病毒感染的，急性期予抗病毒治疗。③退热治疗：合并感染高热的患儿，应予以物理降温或口服退热药对症治疗。5.3  营养心肌治疗  （1）磷酸肌酸钠/1，6-二磷酸果糖：磷酸肌酸钠有效成分为磷酸肌酸二钠盐四水合物，其主要通过提升外源性的三磷酸腺苷来维持患者体内ATP水平，同时磷酸肌酸还可以通过开放合成通路和减少分解作用，避免肌纤维膜受到缺血性损伤的同时亦可以维持细胞的高能磷酸化合物水平、增强氧自由基清除能力，达到减少心肌细胞损伤的主要作用［41］。建议剂量200 mg/kg，新生儿最大剂量600 mg/kg，儿童最大剂量为2 g/d。（2）维生素C：维生素C是应用最多的抗氧化剂，应用后可增强机体氧自由基清除能力并发挥心肌线粒体保护作用。鉴于磷酸肌酸钠及维生素C在心肌保护方面的积极作用，较多学者推荐将其作为心肌炎的辅助治疗方式，促进抗病毒效果的最大程度实现［42］。维生素C辅助治疗后，心肌炎患儿体内的氧自由基可被有效清除，同时抑制炎性细胞进一步释放超氧化物自由基，增强磷酸肌酸钠的心肌保护作用。建议剂量200 mg/kg，每日1次，新生儿最大为600 mg/d。儿童最大用量为5 g/d。建议：明确诊断的心肌炎患者应限制运动至疾病完全恢复；心肌炎急性期应注意清淡饮食；心肌炎患者应予以必要的支持治疗，包括呼吸支持、对症治疗及营养心肌治疗。5.4  改善心肌缺血药物5.4.1  β受体阻滞剂（beta-receptor blocker）  β受体阻滞剂在心血管疾病专家共识中被认为是I类A级神经内分泌抑制剂，其在心血管疾病中的治疗地位逐年升高。对于CMR显示已出现心肌纤维化和左心室功能不全的患儿，建议早期优先使用选择性β1受体阻滞剂，常用药物包括美托洛尔。建议由小剂量开始，1～2 mg/（kg·d），逐渐增加至3 mg/（kg·d）［43］。卡维地洛是第3代β受体阻滞剂，为非选择性β受体阻滞剂，其β受体亲和力是美托洛尔的11倍，同时还具有多种附加作用，如可同时阻滞α1受体，因此能够扩张外周血管及冠状动脉，减轻去甲肾上腺素毒性，降低心脏负荷，改善心功能。另外，卡维地洛能够清除自由基，有抗氧化作用，可延缓细胞凋亡，从而逆转心室重构［44］。慢性心肌炎或CMR提示可疑为DCM早期，可考虑应用卡维地洛。建议由小剂量开始应用0.1 mg/（kg·d），最大耐受剂量为0.8 mg/（kg·d）。β受体阻滞剂常见不良反应包括疲乏、肢体冷、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢。用药期间应密切监测患儿心电情况，对有心率减慢，二度、三度房室传导阻滞及哮喘患者禁用。长期使用者突然停药可出现撤药综合征［44］。建议：CMR已出现心肌纤维化和左心室功能不全的患儿建议早期优先使用选择性β1受体阻滞剂，常用药物包括美托洛尔，建议由小剂量开始，1～2 mg/（kg·d），逐渐增加至3 mg/（kg·d）。慢性心肌炎或有DCM倾向者，可考虑应用卡维地洛，建议起始剂量为0.1 mg/（kg·d），最大耐受剂量0.8 mg/（kg·d）。5.4.2  血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）  ACEI类药物还能够有效抑制心肌细胞肥厚、抑制冠状动脉等血管平滑肌增生，促进血管平滑肌细胞的凋亡，拮抗交感神经作用，扩张外周血管、降低心脏前后负荷、防止容量负荷增加。建议在ECHO或X线检查中出现心脏扩大和（或）CMR提示存在心肌纤维化的患儿确诊后加用ACEI治疗，剂量由小剂量起，0.5～1.0 mg/（kg·d），逐渐增量至2.0 mg/（kg·d）［45］。ACEI最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者改用ARB。其他不良反应包括低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期用药注意监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症。建议：ECHO或X线检查出现心脏扩大和（或）CMR提示存在心肌纤维化的患儿确诊后加用ACEI治疗，剂量由小剂量起，0.5～1.0 mg/（kg·d），逐渐增量至2.0 mg/（kg·d）。5.5  免疫调节治疗  感染性心肌炎时心肌损伤的病理生理机制包括病毒介导的直接损伤和免疫介导的间接损伤两方面。针对免疫反应介导所致的心肌损伤，或自身免疫性心肌炎可应用免疫调节治疗。5.5.1  糖皮质激素  糖皮质激素能够很好地抑制炎症细胞激活、抑制炎性介质释放并抑制炎症细胞趋化反应、抑制免疫反应、抗休克、抗多器官损伤等作用，消除变态反应，抑制炎性水肿，减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响［46］。在心肌炎患儿中，有限的非随机对照研究发现，免疫抑制治疗对心肌炎有益。理论上，糖皮质激素应在心肌炎的免疫损伤阶段应用，有报道认为糖皮质激素可能导致病毒复制增加，因此应避免在病初病毒复制和病毒损伤时应用。重症心肌炎患儿免疫损伤发生早且反应强烈，推荐早期、足量应用。CMR提示存在全心肌水肿和（或）心包积液的患儿，推荐早期、足量应用，以减轻心肌水肿及渗出。剂量建议地塞米松0.3～0.5 mg/kg，每日1次（最大剂量 10mg），应用1周，逐渐减停。循证医学证据显示，治疗组和对照组病死率没有差别，但在随访过程中，治疗组的左心功能较对照组恢复理想。并且，治疗组的病毒复制未增加、病情也未加重，提示糖皮质激素治疗是安全的。有少数几项在心肌炎患儿中应用免疫抑制剂获得良好疗效的研究报告，但这些研究均为非随机对照研究，而且病例数都非常有限［47］。建议：重症心肌炎患儿免疫损伤发生早且反应强烈，推荐早期、足量应用。CMR提示存在全心肌水肿和（或）心包积液的患儿，推荐早期、足量应用，以减轻心肌水肿及渗出。剂量建议地塞米松0.3～0.5 mg/kg ，每日1次（最大剂量 10 mg），应用1周，逐渐减停。5.5.2  静脉注射免疫球蛋白（intravenous immun-oglobulin，IVIG）  IVIG可中和病毒，能抑制炎症反应，减轻心肌细胞的损伤，改善左室功能、减少恶性心律失常发生和死亡［48］。在病毒性或自身免疫性心肌炎，尤其是自身免疫介导的心肌炎，出现心衰表现且标准治疗无效时可考虑应用IVIG治疗。研究发现IVIG对治疗小儿重症心肌炎具有良好疗效，对暴发性心肌炎患者治疗效果良好。急性心肌炎患儿，应用大剂量IVIG治疗（2 g/kg，24h内应用）能够显著改善患儿的左心室舒张末期内径，明显降低外周血中的炎性因子，甚至改善生存情况［49-50］。IVIG没有明显的副反应，在病毒性或自身免疫性心肌炎，尤其是自身免疫介导的心肌炎，出现心衰且标准治疗无效时可考虑应用IVIG治疗。对重症心肌炎和（或）CMR出现心肌水肿的患儿建议应用IVIG治疗，剂量400 mg/（kg·d），连续应用5d。建议：在病毒性或自身免疫性心肌炎，尤其是自身免疫介导的心肌炎，出现心衰且标准治疗无效时可考虑应用IVIG治疗。对重症心肌炎和（或）CMR出现心肌水肿的患儿建议应用IVIG治疗，剂量400 mg/（kg·d），连续应用5d。5.6  生命支持治疗  重症心肌炎心肌受到弥漫性损伤，可伴有心脏泵功能严重受损，可能出现血流动力学不稳定，应尽早给予生命支持治疗。体外膜氧合（ECMO）:对于血流动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用ECMO进行治疗。在使用主动脉内球囊反搏（IABP）仍然不能纠正或不足以改善循环时，应立即启用ECMO或直接启用ECMO治疗。ECMO通常与IABP结合使用，可让心脏得到更充分的休息，为其功能恢复赢得时间。危重患者如出现心源性休克、心脏指数<2.0 L/（min·m2）、血乳酸>2 mmol/L等情况时，更能从ECMO治疗中获益。在合并心源性休克或严重心室功能障碍的急性/暴发性病例中，心室辅助装置或ECMO为心脏移植或恢复提供了过渡措施［51］。建议：在合并心源性休克或严重心室功能障碍的急性/暴发性病例中，可应用心室辅助装置或ECMO为心脏移植或恢复提供过渡措施。5.7  并发症的治疗5.7.1  急性左心衰竭的药物治疗  急性左心衰的治疗包括正压呼吸、血液超滤和利尿剂。为了减少急性左心衰的发生，应根据液体平衡和血流动力学确定液体量。对于心力衰竭严重或心源性休克的患儿，需积极应用生命支持治疗（包括呼吸支持和肾脏支持），维持血流动力学稳定，保证重要脏器灌注，使心脏得到休息，顺利度过急性期。5.7.2  心律失常的治疗  心律失常的管理参照现有的ESC指南及中国儿童心律失常导管消融专家共识［52-53］。窦性心动过缓，QRS持续延长，左心室运动功能减低，心肌肌钙蛋白水平波动均可出现致死性心律失常。完全性房室传导阻滞建议应用临时起搏器。心律转复除颤器植入（ICD）的指征存在争议，因为心肌炎有可能完全恢复。心肌炎和严重室性心律失常（室速或室颤）患者可以行心脏搭桥。恶性心律失常的预测:窦性心动过缓、QRS波增宽、ECHO显示左心室功能恶化、心肌肌钙蛋白水平持续升高或波动，持续低灌注或出现非持续性室性心动过速常预示恶性心律失常的发生［52-53］。建议：出现急性左心衰竭的患者应积极应用生命支持治疗，维持血流动力学稳定，保证重要脏器灌注，度过急性期。出现心律失常时应参照具体的管理指南。

心肌炎患儿诊疗参考流程见图1。