又是一例发热待查！

🍓患者性别：男

🍓患者年龄：70岁

🍓主诉：发热伴咽痛1月余

🍓简要病史：

现病史: 患者于入院前1月无明显诱因下出现发热，一般于午后出现，最高体温达40摄氏度，伴咽痛、畏寒、寒颤，无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、咯血，无腹痛、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无头晕、头痛、恶心、呕吐、黑朦、冷汗，无皮疹、关节痛，遂于8/11至嘉定区中医院就诊，化验血常规提示CRP<0.5mg/L，白细胞 6.0×10^9/L，N% 67.6%，考虑“咽炎”，予泼尼松片 15mg qd 口服3天，蓝岑口服液等对症处理，患者症状无好转；8/18再次就诊于嘉定区中医院，予复查血常规提示CRP 2.07mg/L，白细胞 5.5×10^9/L，N% 64.6%，当地医院遂于头孢呋辛抗静滴感染、倍他米松（8mg）抗炎4天（8/18-8/21），患者仍有咽痛、发热，体温波动于38℃-38.5℃，8/23当地医院予查胸部CT提示两肺上叶尖段微小结节，左肺上叶钙化灶，两肺纤维灶，两肺下叶间质性改变；喉镜提示：咽喉炎；予头孢克肟口服抗感染，患者仍有发热、咽痛，热峰无明显下降趋势，遂予头孢美唑抗感染、地塞米松 5mg抗炎治疗4天（8/25-8/28），症状无缓解；9/1复查血常规提示CRP 4.59mg/L，白细胞 4.23×10^9/L，N% 81.2%，尿常规无明显异常，咽喉部CT提示：两侧颌下、颈部多发增大淋巴结；上腹部CT提示：中上腹部实质性脏器未见明显异常，腹主动脉壁钙化；喉镜提示：右咽侧感染；考虑“呼吸道感染”，予阿奇霉素、甲硝唑抗感染、地塞米松 10mg抗炎治疗8天（9/1-9/8），症状无缓解；9/10至嘉定区中心医院血液科住院治疗，查血常规提示CRP 3.07mg/L，白细胞 8.3×10^9/L，N% 88.8%，呼吸道合胞病毒阳性，CEA 5.29ng/ml，T-spot阴性，抗核抗体谱阴性，乙肝、梅毒、艾滋阴性；心脏超声：主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣少量反流，估测肺动脉压27mmHg，左室收缩功能正常；双侧颈部淋巴结肿大；肝胆胰脾超声未见明显异常；考虑“感染性发热”，予莫西沙星抗感染，奥司他韦抗病毒治疗3天（9/10-912），症状无好转，9/13患者出院至我院急诊就诊，血常规：CRP 14mg/L，白细胞 8.87×10^9/L，N% 80.4%，甲流抗体弱阳性；予头孢唑肟抗感染，奈玛特韦/利托那韦抗病毒；现为进一步诊治，急诊拟“发热待查”收入院。

患者自发病以来，精神欠佳，胃纳欠佳，夜眠可，体重未见明显下降。

🍓体格检查：

神清，气平，双瞳孔等大等圆，对光（+），HR 85次/分，律齐，未及杂音。两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。腹软无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，四肢肌力V级。病理征未引出。血压 111/65mmHg

🍓辅助检查：

嘉定区中医院：

8/11：血常规提示CRP<0.5mg/L，白细胞 6.0×10^9/L，N% 67.6%；

8/18：血常规提示CRP 2.07mg/L，白细胞 5.5×10^9/L，N% 64.6%，

8/23：胸部CT提示：两肺上叶尖段微小结节，左肺上叶钙化灶，两肺纤维灶，两肺下叶间质性改变；

喉镜提示：咽喉炎；

嘉定区中心医院

9/1： 血常规提示CRP 4.59mg/L，白细胞 4.23×10^9/L，N% 81.2%，尿常规无明显异常，

咽喉部CT提示：两侧颌下、颈部多发增大淋巴结；

上腹部CT提示：中上腹部实质性脏器未见明显异常，腹主动脉壁钙化；

喉镜提示：右咽侧感染；

血常规提示CRP 3.07mg/L，白细胞 8.3×10^9/L，N% 88.8%，呼吸道合胞病毒阳性，CEA 5.29ng/ml，T-spot阴性，抗核抗体谱阴性，乙肝、梅毒、艾滋阴性；

心脏超声：主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣少量反流，估测肺动脉压27mmHg，左室收缩功能正常；

双侧颈部淋巴结肿大；肝胆胰脾超声未见明显异常；

9/13 血常规：CRP 14mg/L，白细胞 8.87×10^9/L，N% 80.4%，甲流抗体弱阳性；

🍓临床诊断：

发热待查

🍓鉴别诊断：

1.感染性发热：

1）细菌感染：可表现为发热、咳嗽、头痛、抽搐等，查血常规白细胞升高，以中性粒细胞为主，CRP、PCT均升高，血培养可确诊。患儿长期发热，需注意，已抽血培养，待血培养结果回报后明确。

2）病毒感染：如EB、CMV感染，临床表现可为发热、咽喉痛、皮疹、咳嗽、肌肉酸痛等，血常规白细胞正常或稍升高，可查病毒抗体全套协助诊断。

3）结核感染：可表现为午后低热、盗汗、乏力、慢性咳嗽，有结核接触史，可行结核感染T细胞检测明确。患儿长期发热，热型不规则，无盗汗，无咳嗽，无结核病人接触史，按时预防接种，该病可能性小，已行结核感染T细胞检测，待结果回报后明确。

2.非感染性发热：

1）淋巴瘤：可有淋巴结肿大，无痛性、进行性肿大常为首发症状，尤以颈部淋巴结为多见。发热、消瘦、盗汗为主要全身症状，发热热型多不规则，可呈持续性高热，也可间歇性低热，可行骨髓活检辅助诊断，必要时淋巴结活检。

2）皮肌炎：患者可有发热、对称性近端肌肉乏力、疼痛和触痛，可有声音嘶哑、吞咽困难，伴特征性皮肤损害如以框周为中心的浮肿性紫红斑，查体受累肢体肌力下降，查肌酶升高，可行肌电图辅助诊断，必要时肌活检确诊。目前此诊断不考虑。

3）亚急性甲状腺炎，又称德奎尔万甲状腺炎、亚急性肉芽肿性甲状腺炎，是临床上最常见的甲状腺疼痛性疾病。夏季是本病发病的高峰季节，这可能与夏季气候潮湿炎热以及病毒繁殖旺盛有关，目前认为其发病与病毒感染相关，多数患者通常于流感或普通感冒后1-2周后发病，起病较急。初期症状不典型，容易被误诊为急性上呼吸道感染，延误病情，错过最佳治疗时机。

该病常见的临床表现主要为三个方面：发热、颈前甲状腺肿痛及甲状腺功能异常。

（1）发热程度不一，多是轻、中度发热，少数高热可达40℃，发热在3～4天达高峰，1周左右消退。

（2）颈前甲状腺区疼痛和压痛是亚甲炎的特征，疼痛常常放射到耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处。疼痛程度多较剧烈，有时甚至难以忍受，咀嚼和吞咽时疼痛加重，少数可呈隐痛。

（3）偶可有心悸、多汗、体重减轻、不安等甲亢症，但程度较轻。

亚急性甲状腺炎是自限性疾病，可自己缓解，病程一般可持续2～3个月,少数患者甚至可迁延至1～2年，但大多数患者甲状腺功能一般均能恢复正常，可惜仍有5%～15%的病人最终会发展为永久性甲状腺功能减退。

诊断标准：① 急性起病，发热等全身症状；② 甲状腺疼痛、肿大且质硬；③ ESR 增快；④ 血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离；⑤ TRAb 或 TSAb 阴性。

🍓治疗经过：

完善检查，抗生素抗感染，

发现咽喉部新生物欲行活检。请耳鼻喉颈外科会诊。

咽喉部肿物切除术，术后诊断：

1、发热待查

2、肺部感染

3、扁桃体肿瘤（淋巴瘤？）

等待病理结果，请相关科室会诊

🍓讨论：

1、该患者发热原因

2、发热的诊疗思路、流程和临床思维