🔥发热待查，病例分析， 🍓集思广益，头脑风暴。

患者性别：男

患者年龄：69岁

主诉：间断发热2周

简要病史：见下文↓

体格检查：甲状腺肿大

辅助检查：甲功指标

临床诊断：见下文↓

治疗经过：当地医院10天头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）抗感染，体温仍有反复，转至我三甲医院全科进一步查找原因，案情扑朔迷离，欲知详情（完善检验，检查，请专科专家会诊），且看下文分解。看医生如何处理发热待查，寻找蛛丝马迹，探骊得珠。

讨论：🍓🍓🍓发热待查的临床思路

69岁男性，发热两周

主诉:[间断发热2周]

现病史:[患者入院前2周开始无明显诱因下出现畏寒、发热，Tmax39.0℃，伴大汗，汗退后患者体温可恢复正常，常在夜晚发热为主，病程中胃纳差，无咳嗽、无咳痰，无双下肢水肿、皮疹、关节痛，无口腔溃疡、口周疱疹，无气促、胸闷、咯血，无咽痛、流涕、鼻塞，无尿频、尿急、尿痛、腹痛、腹泻等不适。2023-08-31于当地医院(浙江省湖州市双林人民医院)就诊，查血常规:白细胞计数14.5x10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.7%↑，红细胞计数4.29x102/L，血小板计数296x10^9/L，超敏 CRP 98mg/L↑，考虑感染性发热，收治入院，予以头孢哌酮钠舒巴坦钠 4.0g/天静滴联合口服拜复乐抗感染治疗,持续治疗10天，完善胸部CT提示左肺下叶后基底段实性结节。心彩超提示左心室舒张功能减退，腹部超声提示:肝囊肿;右肾钙乳症，结肠镜未见明显异常。09-09复查血常规:白细胞计数8.4x10^9/L，中性粒细胞百分比773%t，红细胞计数3.78x1012/L↓超敏 CRP102mg/L1，后续继续口服4天拜复乐，但患者感染部位不清、仍间断性夜间发热，发热时体温38-39℃之间，遂至我科门诊就诊，现为进一步诊治，门诊拟“发热待查”收治入院。

发病以来，患者精神可，胃纳差，夜眠可，小便正常，大便正常，体重未见明显减低。 ]

既往史:『

传染病史:[否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。]

过敏史:[否认青霉素、磺胺类药物、链霉素等药物过敏史。否认食物过敏史。]

预防接种史:[按时按计划预防接种。]

手术外伤及输血史:[12 年前曾行胆囊切除术，否认其它手术及外伤史。否认输血史。]」

系统回顾:

呼吸系统:

『否认气喘、慢性咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、胸痛等。」循环系统:

「既往有高血压病史,血压145/90mmhg，服用药物不详，血压控制可。既往有心律失常病史，否认平时有心悸、活动后气促、夜间阵发性呼吸困难等。」

消化系统:

『无腹痛、恶心、呕吐、嗳气、反酸、呕血、黑便史。」泌尿系统:

「[否认][小便失禁、血尿、尿频、尿急、尿痛]。』

造血系统:

「[否认][皮肤或黏膜瘀点、反复鼻衄、骨骼痛、化化学药品接触、头晕、乏力、紫癜、血肿、牙龈出血]。」

内分泌及代谢:

「患者既往有糖尿病病史，长期服用格列齐特联合二甲双胍控制血糖，血糖控制不佳。」

神经精神系统:

「平时时有头晕，否认头痛、感觉及运动异常、性格改变、意识障碍、瘫痪、痉挛、视力障碍等。」

肌肉骨骼系统:

「否认关节肿痛、肢体麻木、痉挛、瘫痪、运动障碍、萎缩。』」

个人史:『

出生于[浙江省湖州市]，[否认]疫水疫区接触史， [未到过]地方病或传染病流行地区。长期从事[无]工作，[无 [毒物]接触史。[不吸烟]，[不饮酒]。[无]麻醉药品或毒品应用史。[无]冶游史，[无]性病史。」「婚姻史:

查体：胆囊已切除，腹部可见陈旧性手术疤痕。

辅助检查:[2023-08-31 浙江省湖州市双林人民医院血常规:白细胞计数14.5x10^9/L，中性粒细胞百分比80.7% t，单核细胞百分比7.8%，红细胞计数4.29x10'2/L↓，血小板计数296x10~9/L，超敏CRP 98mg/Lt。

2023-09-07浙江省湖州市双林人民医院肝肾功能电解质+葡萄糖:ALT7U/L↓，AST10U/Ll,肌酐99umol/L,尿素氮7.5mmol/L，尿酸305μmo1/L，钾3.25mmol/L↓葡萄糖 16.6mmol/L↑。

2023-09-05 浙江省湖州市双林人民医院电子肠镜诊断:结肠镜未见明显异常。

2023-09-01浙江省湖州市双林人民医院肝胆胰脾肾B超超声诊断:肝囊肿;右肾囊肿;左肾钙乳症，前列腺增生(请结合临床及血 PSA 检查);胆囊已切除。

2023-09-01浙江省湖州市双林人民医院心脏彩超检查诊断:左心室舒张功能减退。

2023-09-01浙江省湖州市双林人民医院甲状腺及颈部淋巴结B超诊断:双侧甲状腺弥漫性病变(请结合实验室检查)。

2023-09-01浙江省湖州市双林人民医院胸部CT 平扫诊断:左肺下叶后基底段实性结节，肝及左肾囊肿考虑。2023-08-31浙江省湖州市双林人民医院血常规:白细胞计数14.5x10~9/L，中性粒细胞百分比80.7%t，单核细胞计数1.32x10~9/L+，红细胞计数4.29x10'2/L↓超敏CRP 98mg/L↑。]

病史摘要:「

一、病例特点: ,男,69 岁。

2.主诉:间断发热 2 周

3.体检结果:神清，呼吸平稳，全身皮肤无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大;双瞳孔等大等圆，对光反射(+)，唇无绀，颈静脉无怒张，甲状腺 I°肿大，随吞咽上下滑动，质韧，未触及结节，无压痛，未触及震颤，未闻及血管杂音。腹部见陈旧性手术疤痕。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音,心率80次/分，律齐。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿;神经系统未及异常，血压:114/81mmHg。

入院首次病程录

四、鉴别诊断:[1、自身免疫性发热:多有全身多系统累及的症状。包括皮疹、关节疼痛、面部红斑，检查可提示 ANA、抗核抗体等指标升高。

2、肿瘤性发热:肿瘤往往会有肿瘤所导致的临床症状。可能出现消瘦、乏力,肿瘤标志物升高,影像学检查可见实体肿瘤等。]

五、治疗计划与措施:[1.完善各项辅助检查(血常规、CRP、肝肾功能、DIC、电解质、超声、尿常规、电解质、痰涂片及痰培养、病原学检查、自身免疫全套、CT、EKG等)，结合患者肺结节、肝囊肿予以肺结节1024、腹部CT评估病情、明确病因;

2.予氨咖愈敏溶液备用退热对症治疗;

3.监测体温及呼吸道症状变化，及时处理。]

入院当天查甲状腺功能

发热鉴别，考虑感染性和非感染性

患者甲状腺肿大，甲功异常，快去请如来佛祖，请内分泌科会诊。

内分泌科

会诊接收时间:2023-09-14 13:43:28会诊完成时间:2023-09-14 14:00:19

会诊意见: 引用会诊意见

病史敬悉，患者入院查甲状腺功能提示TSH偏低，FT4稍高，TGAb高于正常。诊断:甲状腺毒症桥本甲状腺炎? 建议: 1、完善甲状腺相关抗体:TPOAb

TRAb、TSI;甲状腺超声;2、完善甲状腺碘131摄取率了解甲状腺功能状态;3、待甲状腺相关抗体和碘131摄取率结果决定是否需要药物治疗;4内分泌科随诊，谢邀!

主任查房

四、分析讨论意见:「

(一)目前诊断:[1.亚急性甲状腺炎[德奎尔万甲状腺炎]可能;2.发热待查 感染性发热可能;

诊断依据:[1亚急性甲状腺炎[德奎尔万甲状腺炎]可能;2发热待查 感染性发热可能;患者老年，主诉:间断发热2 周。查体示双侧甲状腺II°度肿大、质韧，双侧甲状腺均有轻压痛，(2023-09-14 11:20)TR-Ab:TRAb 1.22IU/L(阴性);甲状腺吸碘率待完善，故首先考虑亚急性甲状腺炎(可能)的诊断。患者有不明原因发热伴甲状腺肿大，考虑为甲状腺滤泡被炎症破坏，其内储存的甲状腺激素释放进入循环，形成破坏性甲状腺毒症。

主任水平就是高。

亚急性甲状腺炎，又称德奎尔万甲状腺炎、亚急性肉芽肿性甲状腺炎，

多数患者通常于流感或普通感冒后1-2周后发病，起病较急。初期症状不典型，容易被误诊为急性上呼吸道感染，延误病情，错过最佳治疗时机。

该病常见的临床表现主要为三个方面:发热、颈前甲状腺肿痛及甲状腺功能异常。