妇科住院总记录贴
2023-9-18 知道自己要值住院总了，有点忐忑，后悔自己之前没有主动要求上手术，没有更学多一些东西，怕自己应付不过来接下来一年的工作。但又想想，谁不是这么过来的呢，抓紧时间看书吧。但，科研处又打电话过来追着我发文章，这种心情比欠高利贷还可怕，欠钱还能跟别人借了还，文章并不是能发就能发。真的，科研要逼死临床医生。有时候想想真的很崩溃，家庭、科研、临床，最后把自己榨干。那就国庆前搞搞科研，国庆后好好看临床的术吧，手术学、腹腔镜的书、解剖学，还一堆放家里呢。
2023-9-22 下夜班，中午来了个异位妊娠，今天先试试，这个患者腹腔内出血很多，盆腔全是暗红色的积血，隔下、肝周也都是暗红色的积血，大网膜、前腹壁也像彩笔给凃上了褐色。异位妊娠合并内出血标配 ：吸血块5分钟+切管5分钟+冲洗1小时。
想请教各位老师两个问题：
1.盆腔的积血没过子宫，一般大概是出血多少？500ml？
2.你们一般冲洗到什么程度，今天来回冲洗了一个多小时，头低位时看盆腔水很清了，但是当头高位后，上腹部的血水又慢慢流到盆腔了。反复头高、头低位，腔镜纱用上，冲洗了7000ml生理盐水，在中腹部还是有少许血迹，最后强迫症患者下线。
有两个问题下次注意：
1.目前我们用的是自封袋取标本，在把标本从trocar口出来的过程中，有时会有少许标本漏出，这时很怕污染到trocar口，造成滋养叶细胞在术口种植（虽然可能性很小）。是不是用标本取出器会更安全一些，不过标本取出器是一次性的，400+大洋。
2.当把盆腹腔积血吸干净后，忘了看引流袋里的积血量了，看了后可以预估内出血量。不过后面用生理盐水冲洗结束后也可以看，总量减去生理盐水量即出血量，但遗憾的是，两次机会都没看。
2023-10-5 4：30
26岁黄体破裂的，10-4凌晨来的急诊，5点抽血，HGB 106，中午 99，晚上21点掉到86，血压90+/40+，虽然患者没有明显腹痛，心率70-80次，白天以为生命体征平稳，患者没有主诉腹痛就没做，到晚上21点的那次抽血发现HGB往下掉，决定急诊做手术。现在回想，这个决定是正确的，做住院总一定要积极一点，如果等休克了再去做，那就非常被动了。
但是今天自己做的差强人意。
1.缝合太不熟练：加强练习；打4个洞，让助手定线。
黄体破裂的卵巢很脆，一拉紧线就裂开。另外，不熟练，导致针并不是在你想出的方向出针，下次打4个洞，助手定线，自己左手可以定住卵巢，卵巢就不会乱跑了。缝合卵巢花费了大量的时间。哎！
2. 外科医生提醒，左下腹的trocar打得靠近腹壁下动静脉，缝合切口时不要缝到腹壁下动静脉，小心出血。
其实这个问题之前我专门查过资料、解剖，但跟着上级或自己上台，都没有遇到trocar口大出血的情况，可能这个风险被忽略了，这是很危险的。以后还是要避开血管打洞。
3. 缝合卵巢后，想着冲洗了看看是否有出血，没出血了再把针取出腹腔。事实证明这是非常危险之动作，因为冲洗完之后，你可能忘记了还有一个针在里面，要是护士也记不得，那你就找针5小时吧。
4. 又回到上次的那个问题，这个患者出血较多，来回颠倒冲洗了好多次，还是有鲜红色的血液，但是确定的是右侧卵巢创面是没有出血的。我有点着急，请示三线后（感谢每一位老师），卵巢创面无渗血就不用担心了，怕的话，可以腹腔放一条引流管。但是放了引流管回来病房1小时，引流袋里就有50ml鲜血，有点忐忑。感觉腹腔内出血多的腹腔，怎么冲洗都不可能冲洗干净，那就观察一下引流袋情况吧。
提2个问题：
1. 黄体破裂的黄体囊肿一定要清了再缝合吗，不清除黄体，或者没清干净黄体就缝合，会怎么样啊？
2. 麻烦各位老师分享一下黄体破裂卵巢的缝合技巧。
外科医生要经历多少惊心动魄、怕这怕那、胆战心惊的事才能成长啊!
2023-10-5 16：30
患者术后回来，一直有引流液，开始是50ml，暗红色的，上了个厕所回来，75ml，之后100ml，血压90-105/40-70mmHg，心率70-90次。今晨HGB 81g/L。我好担心啊，不会二进攻吧。一直在复盘，我到底是哪里做错了，卵巢创面没有出血，那这个血是从哪里出来的呢，腹腔内的出血肯定是没冲干净的（太多了），那就是腹腔内出血引流出来的咯，但既然没有活动性出血，为什么血压会往下掉呢，越想越害怕，每隔两小时就去看一次引流袋，还好引流袋是暗红色，从今天中午是100ml之后就没再增加了。左下腹trocar口放了引流条，引流量条没绑紧，那个纱布湿透了，换了两次，是鲜血，我又怕穿刺孔的出血，但是如果是穿刺孔出血，穿刺口会鼓起来，它没鼓，腹腔引流液也应该是红色的呀，但是暗红。还有这个患者因为术前CT报了阑尾炎，术中也切除了阑尾，一直没排气，就没进食，患者两天没吃东西，没力气走路，不走路就很难排气。总之，从今天凌晨术后下来到现在，一直在复盘，如果下次再遇到这种情况，哪些方面可以做得更好。没怎么睡觉，也睡不着。直到今天下午看患者精神状态好很多，血压稳定，引流量没增加，这才放心。
复盘：
1.卵巢缝合不熟练，可以先从中间缝合，把最大的坑先缝起来，再向两边缝合。
2.穿刺孔出血是不可忽视的问题，每一个细节都做到位，睡个好觉。
穿刺针垂直于腹壁，以最短距离穿刺进入盆腔，避免Trocar 在腹壁内斜形潜行一段距离后进入腹腔，应该在腹腔镜监视下将Trocar 先垂直腹壁进入，当 Trocar 尖端突破腹膜时，则改变方向向盆腔方向进入直至螺旋端进入腹腔。
2023-10-19 凌晨3点
凌晨3点多来了急诊，35岁，下腹部有固定痛点，考虑时卵巢扭转。
平素未规律体检，17号上午9点出现下腹隐痛，吃整肠丸后腹痛缓解，没有管了。18号下午19点再次腹部隐痛，23点不能缓解，外科急诊就诊，CT提示盆腔巨大囊实性包块，10cm。离8点远着呢，这手术就是你做了。讲真，自己真还没有做过这么大的包块，硬着头皮上吧。进去之后，根本没有空间，所以第1个trocar口是在肚脐上一点的。
请教各位老师：（见图片）本患者进去后，右侧卵巢和输卵管都很瘀黑，复位后，输卵管变红了，但是在输卵管系膜上打了垂体后叶素之后，把囊肿剔除完，输卵管又变黑了，最后缝合完了，输卵管和卵巢还时很黑，我很担心即使复位了，会不会还是会坏死啊？？（图片）。但是现在是术后36小时，患者都挺好的，排气了，血象不高，无腹痛，暂时还没有坏死的征象。
1. 扭转方向：正中线方向，不会是盆壁方向。进去之后右附件逆时针方向扭转4周（向正中线方向扭转）如果向盆腔方向扭转是没有空间的。
2. Trocar口移行了，没有垂直腹壁进入腹腔。左上腹trocar口打得太靠近肚脐上的口，导致镜子根本看不到这个开口。
3. 比较大的卵巢囊肿，先吸内容物再复位：本囊肿太大了，霸屏，开始想直接复位，但是太大了，很滑，圆滚滚的，没有抓它的着力点，就像个胖子，尝试了几次都无法复位。后面左手拿双极，右手进卵巢穿刺针，把囊肿内容物吸了之后，瘪了，分离钳有位子抓了，才复位，拿双极的目的是：万一是巧囊或者畸胎瘤，会从破裂口流出来，用双极把口子凝住。
4. 卵巢穿刺针的进入口，它即将成为后续剥离囊总的入口，所以：1）远离卵巢门（容易出血） 2）不要太薄的位置，太薄的地方不好分离囊肿
5. 一定要多开一个trocar孔，一共开4个，卵巢囊肿太大，助手要帮忙拎着卵巢才好缝合。
6. 缝合时不要怕费线，做好需要2条线的准备。2-0微乔大针（不要选择小针，size小不好出针），把线剪掉一般再缝合。
7. 缝合时先从卵巢固有韧带方向缝合至骨盆漏斗韧带方向。
8. 如果血肿剔除完，缝合后，卵巢还是很大，警惕再次扭转可能。
9. 总是冲洗不干净，放盆腔引流管，没错的。
最后编辑于 2023-10-20 · 浏览 1.7 万
