答疑:针对不同的病人呼吸机模式如何选择?

先从一道考研题说起。
呼吸衰竭使用呼吸机时,下列哪项正确
A、呼吸衰竭伴低血压,应及时用呼吸机
B、严重呼吸性酸中毒和缺氧,应及时使用呼吸机
C、气道阻力增加的重症病变,宜使用压力控制呼吸机
D、对肺顺应性降低的重症病变,宜使用压力控制呼吸机
E、对锻炼恢复自主呼吸,宜使用容量控制呼吸机
答案不重要,我们看看考点。
这道题的考点就是“病情平稳用压力控制通气模式,病情不平稳用容量控制通气模式”。这个对于大五的实习生来说,确实比较难。
压力控制通气模式(压控)是以压力为目标。每次通气压力不变,潮气量要变。容量控制通气模式(容控)是以容量为目标。每次通气容量不变,压力要变。如果病情不平稳用什么模式呢?当然是容控,因为必须要保证最基本的通气量。选项中的“气道阻力增加的重症病变”、“对肺顺应性降低的重症病变”意思就是病情不平稳,如果用压控,不知道潮气量是多少,不安全。此时选择容控模式要从很低的潮气量开始,我一般从300ml 开始,气道压不高的话再逐渐上调到400ml。
如果病情平稳用什么模式?用压控,因为压控更接近生理状态。比如我们正常呼吸时,不管潮气量是多少,我们气道压都是0跟大气压一致保持不变。选项中 “锻炼恢复自主呼吸”意思就是病情平稳考虑脱机,所以就应该换成压控,而不是使用容量控制。
当然呼吸机模式的选择不是这一道选择题就说清楚的,只是这个“病情平稳用压控,病情不平稳用容控”还是很有实际意义的,不管是哪种病人。
除了选择容控和压控,还要选择是否需要辅助通气和支持通气。这其中涉及到很多的知识点不太好讲解,就从一个极端例子分析。
成人患者因为不明原因呼吸衰竭,需要气管插管机械通气,插管后患者有比较明显的对抗、呛咳,此时如何选择机械通气模式。
选择y-SIMy模式,潮气量300ml,呼吸频率15次/分,压力支持15厘米水柱,吸气时间1秒,PEEP5厘米水柱,氧浓度100%。
氧浓度100%和PEEP5厘米水柱、吸气时间1秒这个几乎适用于所有病情不平稳的患者,不用多讲。
选择V-SIMV而不是V-A/C,是因为患者还有对抗、呛咳,如果用A/C模式,这些不正常的自主呼吸会触发不必要的吸气时间固定的辅助控制通气,造成对抗。选择V-SIMV模式则是保证有且仅有15次必要的控制通气,超过15次的自主呼吸则给予没有吸气时间限定的压力支持通气,压力支持15厘米水柱也可以再低一点,但不能设置太高,因为超过15次的自主呼吸可能并不是必须的,支持太高会增加对抗。
潮气量300ml是以容量为目标,保证患者的基本通气,不能一来就设置太高,否则可能会出现气道高压报警,影响通气效果。
初始参数设定以后再根据呼吸波形调整,不可能一个模式一个参数用到底。
病情平稳后,就可以及时更换为更贴近生理状态,更舒适的压力模式,比如P-SIMV,SPONT。
最后编辑于 2023-09-13 · 浏览 2081