呼吸机看图答疑：无创通气患者不能配合怎么办？

  今天网友提出了上面这个问题。这是非常复杂的一个话题，这里先说说有创通气患者是否有不配合的情况。有创通气患者不配合很简单，加深镇痛镇静即可，比如急诊床旁气管插管，镇痛镇静是必须的，对抗剧烈还要酌情使用肌松药。所以有创通气几乎不存在患者不配合的问题。

  无创通气因为必须保留患者自主呼吸，镇痛镇静会用的非常谨慎，更不会使用肌松剂。为什么无创通气必须保留自主呼吸？因为无创通气支持力度不够，表现为压力高了会漏气，会腹胀，昏睡后可能出现舌后坠影响通气的效果，所以无创通气不能深度的镇痛镇静，必须保留自主呼吸。

  由于无创通气很少镇痛镇静，所以就会出现患者不配合的情况，不配合的原因就一个——不舒服。

  不舒服的原因又分为两方面：

   1、来源于面罩的不适：口鼻面罩遮住了大半个脸，不舒适是肯定的。相对较小的鼻罩、鼻枕会缓解这种不适。但鼻罩、鼻枕因为无法解决经口漏气，所以需要较高压力的危重症患者不太适用于鼻罩、鼻枕。如果患者不需要太高的压力，比如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，那优先选用鼻罩。另外如果面罩扣不严，漏气多，呼吸机送的气流就会很大，增加患者不适；如果扣的太紧，漏气少，但患者又会觉得勒得难受。所以面罩要选一个合适的松紧度，以患者不难受，漏气尽可能少为准。还要经常观察调整患者面罩，松动后及时调整，护理的难度不小。可以说无创通气时对面罩的调整比对参数的调整还要重要，还要困难。

  2、来源于呼吸机参数设置的不适。主要是压力设置太高，患者无法耐受；呼吸频率设置太高，呼吸机在患者还在呼气时强制送气造成对抗。所以呼吸机刚开始要求从低压力开始，耐受后逐渐上调压力直到预计值。绝大多数医院是在14厘米水柱左右，如果患者还能耐受，压力还可以继续升高。而呼吸频率尽量设置低一点，不超过12次，也就是5秒钟患者没有吸气呼吸机才强制送气。如果设置到20次的呼吸频率，则是患者3秒没有吸气呼吸机就强制送气，此时患者可能在呼气，对抗就产生了。

  如果患者实在是不配合怎么办，比如说患者出现亢奋表现的肺性脑病，完全不配合治疗。此时要果断使用有效的镇静药物，保证患者不会打闹。镇静时要告知患者家属可能存在呼吸停止的风险，同时做好气管插管准备。如果镇静后患者病情平稳，配合治疗，可以继续无创通气，监测生命体征；如果镇静后氧饱和度通过无创通气无法维持，则立即插管进行有创通气。

  高流量氧疗也是患者无法配合无创通气时的一个替代方案。其可以一定程度上冲刷呼吸道死腔，轻微的改善二氧化碳潴留。舒适性比无创通气好很多。