病例自发性肾破裂引起的肺炎克雷伯菌感染

自发性肾脏破裂是非常罕见的。导致自发性肾破裂的原因包括尿路结石、恶性肿瘤、器械或外伤。它可以发生在肾实质、集合系统或肾血管，常见于病理性或正常肾脏。症状根据发生的不同部位和时间而有所不同。我们报告一例原因不明的自发性肾破裂。

52岁，女性

现病史：发热13天，无咳嗽、腹痛、恶心、腹泻

既往史：无慢性疾病，如高血压，糖尿病，或心血管疾病。20年前行子宫切除术。

个人和家族史无异常，不吸毒。

查体：血压133/74mmHg; 脉搏78次/分，血糖6.0 mmol/L，体温39.2 °C。腹软，无压痛，反跳痛，肝区肾区无叩击痛。

实验室检查：血常规: 白细胞计数，12.24× 10^9/L；中性粒细胞百分比，85.6% ; 血红蛋白浓度，93g/L；血小板，358000/mL; C反应蛋白，138 U/mL。生化检查：糖化血红蛋白，凝血检查，核抗原抗体均在正常范围内。尿常规显示尿蛋白1 + ，尿白细胞3 + ，亚硝酸盐阴性，尿液和血液培养未发现细菌。

影像检查

胸部X线：未见异常，腹部超声：左肾周液性暗区。为了区分是否有肾周脓肿，血肿，或肿瘤，完善了增强CT：左肾萎缩。左肾囊具有新月形，低密度阴影，没有增强时 CT 值为53HU，在增强扫描时(造影剂，碘油; CT 值，100HU)上没有观察到增强(Figures 1-2)。肾周脂肪模糊，渗出可见，无结石、恶性肿瘤、或外伤迹象(Figures 1-3)。炎症被认为是继发于左肾破裂和尿液外渗。

进一步的诊断检查

在超声引导下，将猪尾导管置入血肿内，引流150mL液体，留细菌学检查。引流性性质：出血性的，厚，棕色，提示革兰氏阴性细菌感染,3天后的培养结果证实是由肺炎克雷伯氏菌所引起。根据正常的尿培养和血培养结果，我们认为血肿是炎症的源头，血肿已经存在了很长时间并导致了慢性感染。

肺炎克雷伯氏菌药敏

氨苄西林，R

头孢唑啉 ，S

头孢曲松， S

厄他培南， S

亚胺培南，S

阿米卡星 ，S

左氧氟沙星， S

替加环素 ，S

头孢哌酮-舒巴坦，S 

最终诊断

继发于自发性肾破裂的肺炎克雷伯氏菌感染。

治疗

卧床休息，抗感染治疗【头孢曲松(2g，每天一次) ，1周】，止血和液体支持。

预后和随访

病人的体温恢复正常，第二天没有明显不适的迹象。三天后，病人回来复查 CT ，结果显示血肿减少，没有肿瘤。两个月后，腹部 CT 显示血肿吸收。拔除引流管。4个月后腹部 CT 表现正常。

讨论

自发性肾破裂在临床上并不常见。自发性肾破裂的原因包括肾外因素、肾内因素和特发性因素。在PubMed 进行了以“自发性肾破裂”为关键词的搜索，回顾了2004年至2018年的15例报告。我们将这15个病例报告分为三类: 肾外因素包括尿结石、妊娠晚期和尿潴留。肾内因素包括肿瘤和血管因素。由于肾内压的快速增加，肾外因素经常导致肾盂破裂。破裂部位是穹窿，其次是输尿管上段，当压力超过一个临界水平（报告为20-75mmHg）。常见的原因是梗阻(尿路结石，妊娠晚期和肾乳头坏死)和尿潴留。尿路结石是肾盂破裂最常见的原因。Akpinar 等描述了91例自发性输尿管破裂患者，72% 的患者以结石病为病因。特别是，临床医生应该意识到肾乳头坏死，这是很难诊断的，和已知镰状细胞血红蛋白病和广泛的病因。肾内因素主要包括血管因素(免疫系统疾病、动脉瘤等)、感染、肿瘤等，它们往往导致肾脏衰竭，患者逐渐适应。我们通过 CT 扫描确认了诊断。因此，临床医生也应该意识到病人的非典型症状，并充分检查病人，以诊断他或她。

超声检查是一种快速、安全、廉价的疾病诊断方法，然而，用这种方法鉴别肿瘤、脓肿或血肿可能是一种挑战。此外，肠胀气会降低超声检查的准确性。15例患者中，4例先行超声检查，结果正常。其中一名患者的超声检查结果显示出一个无法澄清的问题。所有患者均经 CT 检查确诊。CT 检查还可以确定是否有泌尿系结石、肿瘤、外伤等因素。此外，增强 CT 可以帮助确定是否有血管疾病。然而，我们应该意识到由于血管损伤导致造影剂渗漏的可能性。即便如此，这些患者的 CT 图像显示低密度液性暗区，在增强扫描中没有观察到增强(Figures 1-2)。

治疗病因至关重要。对于有尿路梗阻的患者，应给予双 J 管置入。对于血肿，可以采用经皮穿刺引流和腹腔镜下清除。

然而，临床医生应注意合并症，如休克，贫血，肾功能损害，感染和继发性脓肿。由肾内因素引起的自发性出血引起休克的比例较高，更有可能引起贫血。原因是自发性出血和肾内因素，长时间会造成多器官功能损害，导致病人变得虚弱。当出血发生时，机体的功能可能会变得更加严重。由此可见，由肾内因素引起的自发性肾破裂更为致命，应引起重视。然而，由于缺乏患者关于肾功能和感染状况的信息，我们无法评估肾功能损害或炎症，这是本研究的局限性。

尿路梗阻是泌尿道感染最常见的原因。主要的病原体是大肠桿菌(大肠杆菌)(大约75% 的病例，类似于 Bahadin 等人的研究)。然而，还有其他病原体，如肺炎克雷伯菌、腐生葡萄球菌、粪肠球菌和奇异变形杆菌。Bahadin 等人招募了333名患者，发现大肠杆菌是最常见的病原体，占患者的74.5% ，而肺炎克雷伯菌是第二常见的病原体，占患者的8.7% 。我们的病人由于非梗阻性原因导致肾脏破裂和继发肺炎克雷伯菌感染。肺炎克雷伯菌感染常见于免疫缺陷患者，特别是糖尿病患者或空腹血糖受损患者。对于这个病人，我们认为原因是出血导致贫血和慢性消耗导致免疫缺陷或逆行感染。

最常用于肺炎克雷伯氏菌的抗生素包括阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻吩、环丙沙星、复方新诺明和萘啶酸。我们的病人的症状不典型，她只有发烧的症状。病因尚不清楚。继发于肾周血肿的感染和明确的病因证据导致了肺炎克雷伯氏菌感染的诊断。据我们所知，这是第一例只有发烧的特发性自发性肾脏破裂的病人报告。这也是继发于自发性肾破裂的肺炎克雷伯氏菌感染的首例报告。在临床工作中，应对不明原因发热的患者进行检查，以确定感染源和相关病原体，然后予以有针对性的治疗。如果患者有肾破裂，应进行进一步检查，特别是 CT，以区分是否有肾外因素，肾内因素，或特发性因素。

结论

自发性肾破裂在临床上很少见。对于这种疾病，首先应确定破裂的原因和位置。然后，根据致病菌进行治疗。此外，还应注意合并症，尤其是肾内因素引起的合并症，这些合并症比其他因素更为致命。