血压高达 185/100 mmHg 的动脉瘤患者，怎样安全手术？
64 岁的冷阿姨，突发剧烈头痛，经诊断为右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，自发性蛛网膜下腔出血，需要进行后交通动脉瘤夹闭术。
但是问题来了，冷阿姨入院血压高达 185/100 mmHg，过高的血压给手术实施带来了风险；与此同时，围术期减小血压波动，术后控制血压都十分重要。
那么，对于这样一例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，该如何治疗？
对此，我们邀请到哈尔滨医科大学附属第一医院的神经外科副主任医师王枭雄教授带来详细的解答，另外，我们还邀请到浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科副主任医师蔡菁教授、山东省立第三医院神经外科主任医师王庭忠教授为我们带来精彩解析。
病例梳理
主诉：突发剧烈头痛 3 小时
查体：神清语利，GCS 15 分，双侧瞳孔等大同圆，直径均为 2.5 mm，对光反射灵敏。颈强（+），无其他阳性神经系统体征。
头 CT：见纵裂池，外侧裂池，基底池环池弥散分布的高密度影。
头 CTA 提示右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，瘤颈 5.9 mm，瘤体 6.3 mm，指向后下。
图 1 患者入院头 CTA
结合所有检查结果考虑诊断为：
● 右侧颈内动脉后交通段动脉瘤
● 自发性蛛网膜下腔出血
● 高血压病
评估分级为 Hunt-Hess 分级 II 级（Grade II）；Fisher 分级 II 级（Grade II）
病例治疗与转归
● 术前降压治疗：患者拟行后交通动脉瘤夹闭术，但患者入院血压高达 185/100 mmHg，因此入院后早期静脉应用尼卡地平泵入，入院 1 h 后血压控制在 145/85 mmHg，术前血压 140/80 mmHg。
● 手术治疗：术中静脉维持尼卡地平，行后交通动脉瘤夹闭术：
➣ 手术体位与切口设计：改良翼点入路。患者取仰卧位，头后仰 15 度，左偏 30 度。
➣ 手术过程：夹闭计划，包括暴露动脉瘤、阻断动脉瘤、夹闭动脉瘤三步。
图 2 患者手术过程，暴露动脉瘤（左）、阻断动脉瘤（中）、夹闭动脉瘤（右）
➣ 术后影像学检查：术后头部 CT 示无新发血肿，可见动脉瘤夹影像；术后头 CTA 示动脉瘤夹闭完全；术后颅骨三维成像示骨瓣复位良好。
图 3 患者术后头 CTA
● 术后降压治疗：术后 24 h 逐渐下调静脉尼卡地平剂量，联合口服药物硝苯地平控释片，患者血压维持在 130/75 mmHg；术后 48 h～96 h 尼卡地平继续减量，至 96 h 停用静脉药物，并拔出腰大池引流。术后 96 h 内血压维持在 120～140/70～75 mmHg。
图 4 患者围手术期降压方案及血压变化
治疗心得
动脉瘤性蛛网膜下腔出血术前，需要迅速稳定降压。
对于蛛网膜下腔出血，动脉瘤处理前可将收缩压控制在 140～160 mmHg；处理动脉瘤后，应参考患者的基础血压，合理调整目标值，避免低血压造成的脑缺血。处理动脉瘤前，控制血压的目的是降低高血压相关再出血的风险，减少低血压造成的缺血性损害；而处理动脉瘤后，则以维持脑灌注、防止缺血性损伤为主要目标[1]。
2023 年发表在 Lancet 杂志的 INTERACT3 研究则显示，在脑出血症状出现后数小时内实施强化降压方案和组合型管理方案，可改善急性脑出血患者的功能结局。其中早期强化血压管理为治疗开始后 1 小时内达到低于 140 mmHg 的目标收缩压[2]。
降压药物方面，静脉使用尼卡地平可有效控制蛛网膜下腔出血后的急性高血压，可通过早期平稳与持续地控制血压，使患者得到临床获益，是动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的指南推荐降压药物[1,3]。
讨论
80％ 的蛛网膜下腔出血由颅内动脉破裂引起，具有致死率、致残率高的特征[1]，随着显微神经外科夹闭技术的进步，该疾病预后得到进一步改善，蔡菁教授和王庭忠教授就围术期及脑血管痉挛和迟发性脑缺血血压管理给出了他们的经验分享。
蔡菁教授：对于动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血的患者，降压目标的制定、最适血压区间及降压药物选择等方面尚无统一的标准，应结合患者血压水平、血肿大小、颅内压水平个体化确定。通常可以参考患者发病前的基础血压修正目标值，以避免低血压以及血压变异过大。总体而言，对于收缩压在 150～220 mmHg，且无急性降压治疗禁忌证的患者，急性期将收缩压降至 140 mmHg 可能是安全的。
王庭忠教授：血管痉挛是血管发生持续性的可逆缩窄，常见于动脉瘤破裂后 3～14 d，早期脑血管痉挛主要由急性颅高压、儿茶酚胺反应、出血刺激引起。使用去甲肾上腺素等升压并改善潜在的低血容量是目前临床发生迟发性脑缺血后的治疗方式，对重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，血流动力学目标化监测下的容量管理和升压治疗可能更加安全，但不推荐对已存在较大梗死灶和严重颅高压患者行升压治疗[1]。同时对于基线血压水平不太高的患者，降压需慎重。
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*本文仅供医疗卫生等专业人士参考
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内容审核：梁思
题图来源：图虫创意
参考文献：
[1]. 中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会,等.重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2023)[J].中国脑血管病杂志,2023,20(2):126-144.
[2]. Ma L, et al. The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial. Lancet. 2023 Jul 1;402(10395):27-40.
[3]. 中华急诊医学教育学院, 北京市心肺脑复苏重点实验室, 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学临床研究中心, 等. 中国高血压急症诊治规范 [J] . 中华急诊医学杂志,2020,29 (09): 1154-1161.
最后编辑于 2023-09-01 · 浏览 1990
