提升 AIS 预后？一篇教你急性缺血性脑卒中围术期血压管理

「76 岁男性患者，于 2 天前突发失语，主诉右侧肢体乏力，左侧肢体肌力正常。经颅脑 CT 检查后，诊断为急性缺血性脑卒中（AIS）」。

在我国，每天都会新增许多这样的病例……

缺血性脑卒中（AIS）具有高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率的特点^[1,2]，使得尽早干预治疗尤为重要。脑梗死急性期的血压管理有助于改善缺血半暗带的血流灌注，从而挽救梗死灶周围因缺血而损伤的组织，提升患者预后^[2]。

但 AIS 血压管理的实操环节依旧问题频发，本次丁香园圆桌会议，特邀哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科主任史怀璋教授、浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科主任医师苏立达教授、首都医科大学宣武医院急诊科主任医师马青峰教授， 围绕以下问题展开讨论：

• 急性缺血性脑卒中（AIS）血压管理对预后究竟有哪些影响？
• 急性缺血性脑卒中的血压管理时机与方法分别有哪些？
• 急性缺血性脑卒中患者围术期，如何做好血压管理？

剖析三大 AIS 血压管理议题，旨在为临床医生提供更优治疗决策，改善患者预后。

AIS 血压管理对预后的影响

讨论会议一开始，三位专家围绕「AIS 血压管理对预后的影响」，从多学科合作、指南推荐、临床实践等角度展开热烈讨论。

Q1：急性缺血性脑卒中急性期的治疗主要是挽救梗死灶周围缺血半暗带的神经细胞，使其恢复正常并促进功能恢复，那血压的管理对预后有什么影响？指南又是如何推荐的？

史怀璋教授：血管介入治疗技术的发展让缺血性脑卒中的治疗成为多学科合作的攻坚任务。针对缺血半暗带的治疗成为 AIS 患者预后的关键，通过挽救半暗带、减少梗死面积可改善预后^[2]。但 AIS 患者的缺血半暗带对血压变化高度敏感^[1]，因此需要平衡好血压管理与治疗效果。

苏立达教授：缺血半暗带是急性脑梗死的关注焦点，其临床评估和治疗备受关注。合理管理血压有助于改善半暗带的血流灌注。如血压持续高于 220/110 mmHg，可进行降压治疗；溶栓、取栓或桥接治疗前，血压应控制在 180/100 mmHg 以下^[2]，同时根据血管开通情况调整以防过度灌注。

马青峰教授：脑卒中治疗中，血压管理至关重要。从机制上来说，人体血压的自动调节功能受损后，血压波动会影响脑灌注^[1]。因此，适当的血压管理可以促进脑部功能恢复，可提高患者预后。

Q2：急性脑卒中属于高血压急症之一，高血压急症通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害，对于急性脑卒中何时需要立即启动降压治疗？

史怀璋教授：当患者收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg 时，需快速降压。建议用尼卡地平、拉贝洛尔等静脉药物，避免血压急剧下降。对于溶栓患者，应将收缩压维持在 < 180 mmHg、舒张压维持在 < 100 mmHg^[4]。

苏立达教授：降压时机对急性脑卒中治疗也十分重要。大多数患者在 24 小时内自发降压。若稳定且无严重并发症，24 小时后血压可反映病前水平^[4]。但是在急性期 6 小时内血压应该尽可能地被控制。

马青峰教授：缺血性卒中，有可能出现代偿性的血压增加，以维持灌注和循环。在这种情况下，降压处理需谨慎。而对于出血性卒中，血压控制应早期维持在 150 mmHg 以下，但不低于 130 mmHg，这样处理可能效果更佳^[5]。

AIS 早/中晚期血压管理

在了解了 AIS 血压管理的重要性后，三位专家围绕 AIS 早/中晚期血压管理具体策略进行分享与讨论。

Q1：急性缺血性脑卒中的血压管理与预后直接相关，能结合指南规范谈谈脑卒中早期血压的管理规范有哪些吗？

史怀璋教授：指南建议对于未进行静脉溶栓治疗以及血管内治疗、无需紧急降压治疗的伴合并症患者：若血压 < 220/120 mmHg，在 AIS 发病后 42～72 h 内实施或重新实施降压治疗，对预防死亡或功能障碍是无效的；若血压 ≥ 220/120 mmHg，在 AIS 发病后 42～72 h 内实施或重新实施降压治疗的效果不明确，但可在 AIS 发病后第 1 个 24 h 将初始血压降低 15%^[6]。

苏立达教授：早期血压管理包括降压药物和适当补液，对急性期患者比较有帮助。个体化治疗需谨慎降压，保护灌注。出血性卒中在临床需综合考虑降压药和补液确保血压管理有效。

马青峰教授：介入治疗前血压需严格管理，但幅度不应过大^[7]。过快降压可能加重缺血风险。中晚期血压管理需了解血管、灌注情况，逐步控制在二级预防目标水平。

Q2：对于 AIS 急性期的血压应如何管理？2023 年即将公布的《中国高血压防治指南》针对脑卒中后急性期血压的管理有什么新的推荐吗？

史怀璋教授：结合临床经验来看，急性脑卒中后血压控制要点有以下几点：1. 血压升高是代偿性反应，降压应避免过度，尤其前 24 小时。2. 兼顾颅内压变化，采取脱水和降颅压措施有助于恢复功能。3. 大面积脑梗死患者可能需外科手术，术前目标血压：收缩压 180 mmHg，舒张压 110 mmHg，术后维持收缩压 140～160 mmHg，避免术后出血^[3]。因此，综合考虑患者情况，制定合理血压控制策略至关重要。

苏立达教授：急性脑梗死时，不能溶栓或不适宜的患者应谨慎降压，当收缩压在 220 mmHg 以上或舒张压在 120 mmHg 以上时，可以控制性降压，1 h 内平均动脉压（MAP）下降 15%，但收缩压不低于 160 mmHg^[2]。避免过度影响脑和肾脏供血。需平衡脑灌注和器官供血，确保合理治疗。

马青峰教授：病情稳定的卒中患者，血压 ≥ 140/90 mmHg 时应启动降压治疗，降压目标为 < 140/90 mmHg，如能耐受可降至 < 130/80 mmHg。由颅内大动脉狭窄导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA） 患者，将收缩压控制在 140 mmHg 以内是安全的^[8]。

AIS 围手术期血压管理

在最后，三位专家讨论了临床常用以及指南推荐的 AIS 围手术期血压管理手段。提出对未来 AIS 患者个体化血压管理的期望。

Q1：最近更新的指南文献当中，对于急性缺血性卒中早期血管内治疗围手术期管理有哪些新的推荐？

史怀璋教授：目前临床上有较多的试验获得了循证证据，总体而言，急性脑卒中大血管闭塞采取介入治疗后，除了优化手术操作外，干预血压，控制患者围术期血压也十分重要。

苏立达教授：中国急性缺血性脑卒中早期介入治疗指南强调血压管理^[9]。基线血压控制在收缩压 180 mmHg 和舒张压 105 mmHg 以下，降低不良预后。

马青峰教授：急性缺血性卒中早期血管内治疗围手术期的具体血压控制目标，需参照患者的基线血压而制定。如对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压在 140 mmHg 以下可能是合理的^[9]。

Q2：2023 年 6 月 23 日，中国卒中学会于《中国卒中杂志》在线发表《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023》^[10]，对于急性缺血性卒中的手术操作，与围手术期血压管理有哪些更新值得关注？

史怀璋教授：新发布的指南强调了缩短发病到再灌注时间与临床预后密切相关。应尽早开通血管，在血管内治疗中，慎重选择导管，提高开通率。

苏立达教授：侧支代偿以及手术的时间给临床医生带来很多变数。不同手术策略、不同的血压值患者，需要控制的血压目标也不一样。具体控制值仍需个体化选择，医生的经验和判断十分重要。

马青峰教授：除了以上讨论的血压管理指南建议外，相信未来会有新的技术，比如可能在介入过程当中，加入 AI 的评估，也可能是新影像技术。这些可能才能够帮助我们制定个体化的血压的控制目标。

要点总结

● AIS 患者的缺血半暗带对血压变化高度敏感，因此平衡血压管理与治疗效果至关重要。

● 急性脑卒中患者收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg 时，需快速降压。可以使用尼卡地平、拉贝洛尔等静脉药物，避免血压急剧下降。

● 面对由颅内大动脉狭窄导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA） 患者，将收缩压控制在 140 mmHg 以内。

点击链接观看直播回放

👇👇👇

https://live.dxy.cn/front/live/DC202308160706282/#/

本文仅供医疗卫生等专业人士参考

审批编号：AD-119-202308000871

内容策划：刘丹

项目审核：梁思

题图来源：图虫创意

参考文献：

[1] 梁发, 吴侑煊, 王鑫焱, 等. 急性缺血性脑卒中血管内治疗麻醉进展 [J] . 国际麻醉学与复苏杂志, 2022, 43(10) : 1079-1086.

[2] 中华医学会急诊医学分会, 急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预中国急诊专家共识组. 急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预中国急诊专家共识 [J] . 中华急诊医学杂志, 2022, 31(10) : 1310-1318.

[3] 王增武， 王文. 中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)解读,《中国循环杂志》 2018,33(z1):39-44.

[4] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 [J] . 中华神经科杂志,2018,51 (9): 666-682.

[5] 中国脑卒中防治指导规范（2021年版）, 国家卫生健康委, 2021

[6] 王岗, 方邦江, 于学忠, 等. 2018美国急性缺血性卒中早期管理指南解读 [J] . 中华危重病急救医学,2018,30 (4): 289-295.

[7] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组, 中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组. 中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018[J]. 中华神经科杂志, 2018, 51(9): 683-691.

[8] 2023高血压防治指南更新要点（数据来源：2022 中国高血压年会）

[9] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组, 中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组. 中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022 [J] . 中华神经科杂志, 2022, 55(6) : 565-580.

[10] 中国卒中学会, 中国卒中学会神经介入分会, 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会 介入学组. 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(06): 684-711.