病例子宫破裂病例1例学习与总结

27岁女性，因“孕28周，下腹坠痛2天，加重3小时”住院。LMP2022-1-25，EDC2022-11-1.2022-3-14（孕6周）县妇幼保健院B超：纵隔子宫？右侧宫内孕；2-22-3-23（孕7周）县妇幼保健院B超：宫内孕，存活单胎。

2022-4-25（孕12周）县妇幼保健院B超：宫内孕，头臀长54mm，NT1.8mm。

孕18周市妇幼保健院行唐氏筛查均为低风险；

孕24周产前超声未见明显异常；OGTT:4.22-7.77-8.65mmol/L，诊断为GDM，监测血糖控制平稳；

2天前（2022-8-7）出现下腹部坠痛，伴恶心呕吐1次，就诊于县医院，血常规：WBC 12.79×109/L，中性粒细胞百分比87%，血红蛋白105g/L，其余检验未见异常。

腹部彩超：腹盆腔积液，较深位于左侧腹部，深约6cm，产科彩超：宫内单活胎，臀位，脐带绕颈1周，考虑：妊娠合并急性胃肠炎、阑尾炎？，给予抗生素预防感染、硫酸镁胎儿脑保护、DEX促胎肺成熟及补液对症治疗，症状稍有缓解。

10小时前（8-8 夜间）复查WBC 14.22×109/L，中性粒细胞百分比90.8%，血红蛋白85g/L，患者症状无加重，继续同前治疗；

3小时前（8-9 凌晨）自觉腹痛症状加重，全腹触痛阳性，右侧明显，全腹CT：肝包膜下低密度影，提示腹盆腔积液，考虑腹痛及腹盆腔积液不明。

8-9 6：00转至上级医院。

结婚年龄23岁，G3P0，2016年孕40天意外妊娠行人工流产术；2020年孕20周因胎儿脑积水、脊柱裂畸形羊膜腔注药引产术。

T37.4℃，P108次/分，半坐卧位，平车推入，急性病容；全腹压痛阳性，以右侧腹部为重，右上腹部压痛伴有右肩部放射痛；

入院初步诊断：腹痛待查：妊娠合并阑尾炎？盆腹腔积液原因待查，孕3产0 孕28周妊娠LSA先兆早产，GDM，妊娠期贫血，臀位

8-9 7：00 转至上级医院产科，WBC 16.20×109/L，中性粒细胞百分比88.7%，血红蛋白83g/L，纤维蛋白原 4.17g/L，超敏D-二聚体：7.976ug/ml，余检验未见异常。

床旁超声：单胎，存活，中孕，腹盆腔积液，较深约6cm，阑尾区超声未见异常。

全腹CT：妊娠子宫，子宫右侧壁欠光滑，局部轻度外凸，腹腔、盆腔积液。

8-9 10：30 腹腔抽出不凝血70ml，再次超声科主任B超：右侧宫角区浆膜面连续性中断（考虑子宫破裂），近宫角区胎盘后方混合回声团块（胎盘后血肿不除外）。

8-9 11：15 积极联系手术室、麻醉科、输血科及新生儿科。

在麻醉下行子宫下段剖宫产术+子宫破裂修补术+盆腔引流术，11：20分剖出一活婴，Apgar评分：1min 3分，5min 5分，新生儿转NICU。

术中见：立即钳夹破口，查见宫腔为纵隔子宫，检查胎盘位于子宫右侧壁及右侧宫角区，粘连致密并穿透植入子宫肌层，顿锐性剥离并修剪破口，间断缝合子宫肌层及浆膜层。

术中出血700ml，腹盆腔 积血2800ml，输注同型红细胞悬液1200ml，输注血浆1200ml，自体回收血700ml，冷沉淀 10u。

术后诊断：子宫角破裂；胎盘植入；孕3产1 28周妊娠剖宫产；失血性休克；失血性贫血；纵隔子宫；GDM；臀位。

总结

子宫破裂是一种严重威胁母儿生命安全的围产期并发症。国内孕产妇子宫破裂的主要原因是瘢痕子宫。瘢痕子宫的破裂多在阴道分娩过程中发生，但胎盘植入可导致妊娠中晚期自发性子宫破裂。

腹痛、阴道流血、胎心下降时子宫破裂的常见临床表现，妊娠中晚期的隐匿性子宫破裂常以腹痛及休克为临床表现。

子宫破裂是围产期严重并发症，与严重出血、DIC、孕产妇死亡、胎儿窘迫、新生儿死亡等严重不良结局密切相关，若不能及时诊断往往导致不良后果。因此，子宫破裂的早期识别和及时手术治疗与母儿结局息息相关。

子宫破裂的常见原因

1. 梗阻性难产 是子宫破裂的主要原因，也是非瘢痕子宫破裂的首要原因。常见因素为头盆不称和头位难产。

2. 阴道助产手术 常见自然分娩第二产程过程中不规则使用产钳和胎头吸引器导致软产道损伤继而出现子宫破裂，偶有因胎儿畸形或者死胎引产时因胎儿过大或者胎位不正行碎胎术者。

3. 瘢痕子宫 （1）剖宫产瘢痕子宫 （2）妇科手术瘢痕子宫 （3）子宫破裂史 既往有子宫破裂史的妇女再次发生子宫破裂的概率明显升高，大多数既往发生子宫破裂的孕妇在35-38周计划性剖宫产终止妊娠。

4. 胎盘植入 当胎盘附着于子宫手术瘢痕既有发生胎盘粘连、胎盘植入可能。胎盘植入发生胎盘穿透则会发生子宫破裂。胎盘植入发生的子宫破裂可发生于妊娠中晚期，常为自发性破裂。多次人工流产史、宫腔粘连分离术造成的子宫内膜及浅肌层损伤也可导致胎盘植入的发生。

5. 宫颈内口环扎术 经腹或者腹腔镜宫颈内口环扎术也是导致孕晚期子宫破裂的原因之一。宫颈环扎术后发生子宫破裂十分罕见，往往临床后发生。

   值得注意的是，宫颈内口环扎术发生破裂的部位不一定在环扎带附近，有报道子宫破裂发生在子宫后壁近宫角处。所以行宫颈环扎术患者一定出现腹痛等症状时及时就诊。

子宫破裂的预防

1.做好瘢痕子宫分娩管理

严格把握瘢痕子宫阴道试产指征：首次剖宫产为子宫下段剖宫产，再次妊娠间隔时间2-10年，胎儿体重不超3500g，无头盆不称，无上次剖宫产原因者可在密切监护下阴道试产，对于有剖宫产意愿者应适当放宽剖宫产指征。

第二次剖宫产应考虑在39周后择期剖宫产终止妊娠，二次以上剖宫产者可在38-39周终止妊娠，既往古典式剖宫产或子宫破裂者36-37周剖宫产，子宫体部肿瘤切除的孕妇不建议阴道试产，应根据子宫肌层损伤程度在36-39周择期剖宫产。孕前行经腹子宫颈内口环扎术者应考虑提前至37周剖宫产终止妊娠，而孕期行经阴道宫颈环扎术者应孕36周拆除宫颈缝线等待分娩。

警惕胎盘附着于子宫瘢痕处，及早确认是否存在胎盘植入，瘢痕子宫再次妊娠时如瘢痕处胎盘覆盖，应进一步行磁共振或者3D胎盘超声确定是否有胎盘植入。伴有胎盘植入的孕妇妊娠期应尽量减少咳嗽，避免便秘撞击等腹压突发性改变，以减少植入的绒毛组织穿透宫壁出血。

不典型自发性子宫破裂易误诊为消化道出血、先兆早产、阑尾炎、胎盘早剥等。

妊娠期自发性子宫破裂极易漏诊或误诊，尤其是由于破裂口小，周围血管不丰富，活动性出血量较少，症状可体征不明显的不典型子宫破裂。

出现腹痛及少量腹腔积液时应首先考虑子宫破裂的可能性，应进行后穹窿穿刺或进一步分析超声及MRI检查结果以尽早确诊，避免延误手术时机。

除既往病史及重视高危因素外，子宫破裂的 临床症状与体征很大程度上取决于子宫破裂口的大小，部位，类型，发生时间长短，有无累及周围血管以及与胎盘的关系等等。典型的子宫破裂应有阴道流血、血尿、胎心音消失。瘢痕子宫阴道分娩子宫破裂最常见症状为胎心率异常和腹痛，还有异常出血、血尿、血压低或低血容量性休克，以及瘢痕部位或破裂处明显压痛，或腹肌紧张、全腹压痛及反跳痛等。

总之，子宫破裂是一种严重威胁母儿生命安全的围产期并发症。头盆不称、不恰当使用缩宫素、粗暴的阴道试产、瘢痕子宫、胎盘植入都是常见的高危因素。胎心异常、腹痛、阴道流血、与外出血不相符的失血性休克和昏迷是子宫破裂的常见临床症状。子宫破裂一旦确诊，需立即启动危重症孕产妇急救通道，开腹性子宫修补术或子宫切除术。