分娩期子宫破裂

患者39岁，孕4产2，人流2次，9年前顺产一2.1公斤的活女婴，因孕40周，胎动减少，考虑胎盘功能低下入院，凌晨自然临产，2点出现宫缩，5点因胎心不规则，胎心率下降到110次/分，考虑胎儿宫内窘迫，一值医生行阴道检查发现宫口开7cm，做人工破膜，发现羊水浑浊3度。胎心率下降到90次/分，予吸氧，左侧卧位等处理，一值医师在5点20分检查再次予患者行阴道检查发现宫口已经开全，胎先露+3,骨盆内检无异常。请示住院总后决定行会阴侧切+胎头吸引术，历时5分钟，因吸引器滑脱失败而请住院总医师上台，拟行产钳术。

 住院总医师术前阴检发现胎方位为枕前位，胎先露+3，无宫缩出现，发现有阴道流血100ml，请示二值医生上台行阴道检查。在此过程中5点40分胎心率下降到70次/分，6点15分发现胎心消失，宫缩消失，胎头回缩。二值医师体查发现患者右腹部较清楚扪及胎儿肢体，疑子宫破裂，二值医生指示做术前准备，并请产科主任到产房查看患者，经产科主任阴道检查发现胎盘已经剥离在子宫颈口，宫口开大4cm，胎先露退缩到坐骨棘水平上，导尿见暗红色血尿，判断患者是胎盘早剥，认为可以排除子宫破裂，7am产科主任在查视患者的情况后决定在静滴催产素下行胎儿头皮牵引术。期间患者血压维持在120/70，脉搏95次/分。

 至10am在全科病例讨论过程中，因为放开了死胎头皮牵引钳后患者感腹痛加剧伴阴道流血，且有血尿出现，血压降低到70/50，脉搏110次/分，妇产科主任查视患者判断患者是发生了子宫破裂的情况，决定由产科主任主刀即在产房气管插管全麻下行剖宫产术，术中见血性腹水约200ml，胎儿部分肢体位于腹腔内。由于死胎头部被牵引，死胎身体压迫子宫破裂口使患者在子宫破裂后没有即刻引起导致休克的持续性腹腔出血，而是在放开死胎头皮牵引钳后患者出现休克表现。

剖宫产术中娩出死胎后发现子宫的左侧圆韧带中段下方至宫颈内口再向左下后方和向右前壁中央附近有一完全破裂口，子宫浆膜层裂至左侧阔韧带，膀胱底部有一裂口约1cm，见导尿管突出。因为了患者今后能再次生育，产科主任决定行子宫破裂修补术及由泌尿科医师行膀胱修补术。术中见修补后的子宫收缩良好，破裂口无渗血，术中出血估计1700ml，输血900ml，并放置 腹腔引流管，术后患者血压平稳在120/70，心率90次/分，术后7天拔除腹腔引流管及术后13天拔除尿管，无发热，术后予患者抗生素治疗及支持治疗，术后7天腹部伤口拆线伤口愈合良好。

 患者术后17天突然出现阴道流血约700ml，经全科医生讨论判断这种情况是子宫切口感染引起的晚期产后出血，于由妇产科主任主刀在全麻下行子宫全切除术，术中见子宫增大如孕3月，子宫左下方修补处缝线未吸收脱落，未见明显出血，膀胱与子宫缝合处粘连，先行子宫次全切除术，切断子宫动静脉后发现无法分离膀胱与宫颈的粘连，妇产科主任在手术台上判断无法行全宫切除术，观察术野无活动出血后缝和宫颈残端，放置碘仿纱条入阴道，缝合宫颈残端，术中出血200ml，术后血压脉搏平稳。术后予患者广谱抗生素治疗，并予输血及血浆等支持治疗。

 子宫次全切除术后7日，出现阴道流血达1000ml，经阴道填塞碘仿纱布无效后，经全院多学科会诊决定由妇产科主任实施在全麻下再次行剖腹探查术，术中见盆腔广泛粘连，有脓性分泌物，组织水肿充血，手术医生无法切除子宫残端及宫颈，邀请外院妇科肿瘤专家上台会诊后决定行双侧髂内动脉结扎术，在手术室观察患者阴道壁无出血，宫颈残端长度约有2cm左右，未见活动出血。术后予患者广谱抗生素治疗及支持治疗。术后患者出现反复低热。 双侧髂内动脉结扎术后第10天患者出现阴道流血100ml，全科讨论后决定放置碘仿纱布入阴道后阴道流血停止。

 双侧髂内动脉结扎术后第17天，患者又出现阴道流血700ml，经外院专家会诊，检查患者的情况后决定再次手术止血。由外院专家主刀在全麻下行腹膜外宫颈残端除术，术后予广谱抗生素治疗及支持治疗。

患者在宫颈残端切除术后术后一个月拔除尿管，患者发现有阴道漏尿，由泌尿外科医生行膀胱镜检查发现阴道膀胱瘘，约0.5cm大小，经保守治疗2个月，在硬外麻下行膀胱阴道瘘修补术，术后3周拔除尿管，患者可自行排尿，无漏尿情况。

该患者最后在住院252天，足月妊娠待产入院，分娩期发生子宫破裂，历经5次手术治疗后出院。出院诊断:1.分娩期子宫破裂，膀胱破裂。2.孕4产2，孕40+3周，死胎，剖宫产，3.膀胱阴道瘘。