术后肠粘连，大有希望的临床探索（代序）

腹腔粘连是腹膜愈合过程形成的异常纤维连接，术后腹腔粘连是手术创伤、腹腔炎性感染时无法回避的病理过程，属于机体免疫自稳机制之一。多数情况下，随着疾病康复术后创伤愈合，腹腔粘连就像英勇的无名战士，悄然退出了战场，只有少数病例粘连留存下来。绝大多数的腹腔粘连是不引起病痛的无害存在，表现出病害的只是少数。肠粘连是个笼统含混的称谓，涵盖了临床主观臆断腹腔粘连引发的所有病症，主要特点为慢性腹痛和机械性肠梗阻反复发作，而平素生活状态下所有关联检查基本正常，无法归结于其它疾患。肠粘连患者的正常消化系统功能多有这样那样的不良影响，严重者甚至迫使患者自觉地管控饮食，生活质量大打折扣。

之所以用“主观臆断”一词，是因为造成术后各种症状不适，缺乏特异性表现，参与因素众多，归因于粘连简单粗暴，无法确认。腹腔粘连类型种类繁多，形态千差万别，常规临床检查均不能发现确认。唯有术中直视才能证实腹腔粘连的存在。故而临床只能采用排他性臆诊，腹腔粘连的部位、形态、结构、程度、范围等细节特征无从谈起。

肠粘连各色各样的非手术疗法很多，从生物病理学机制分析，并无促进粘连吸收消退的功效。即使有短期症状的缓解，却无客观性证据支持其有效性结论。手术机械性分离粘连，即时效果确切。但手术剥离粘连的创面，仍存在愈合问题。术后是否再粘连，是当下临床无法验证的黑箱。依据患者的症状缓解与否，消化功能是否正常运行，肠梗阻是否再发，粗略的临床观察，无法引导研究探索的深入。现有腹腔再手术案例的临床经验表明，术后腹腔粘连的程度和范围和损伤的严重性呈正相关，损伤越大粘连越重。但临床普遍缺乏针对腹腔粘连的腹腔再手术系列研究，零星案例所见的印象，尚不能给出有说服力的结论。

（2013年初稿已论及腹腔粘连和腹腔创伤严重程度的关联，只是一般性模糊的认识，未作愈合机制理论层面的深入思考分析，故而缺乏对临床研究方向的明确指导）。

腹腔粘连形成，是和腹膜炎症、创伤愈合关联的病理过程。换句话说，术后肠粘连是由来已久的医源性难题。打有腹腔手术就有腹腔粘连，作为术后并发症，成为腹部外科医生无法排解的阴影。术后腹腔粘连预防，始终是外科临床研究的重要课题，然而迄今为此，并无重大实质性进展。术后患者腹腔粘连的发生发展转归过程，限于检查诊断水平的落后，知之甚少。粘连松解手术引发新一轮的手术——创伤——形成新粘连，让医患双方心存畏忌，裹足不前，无所适从。

术后肠粘连一旦发生，无论诊断还是治疗全都束手无策，成为始作俑者的难言之隐，足令外科名家斯文扫地。时至今日，多数医疗行为主体，基本采取视而不见的鸵鸟策略，回避术后肠粘连病痛的医疗需求。患者饱受折磨却求医无门，成日在病痛的阴霾中讨生活，苦不堪言。而肠粘连患者一旦发生肠梗阻，非手术的保守治疗也是主旋律。唯有梗阻持续无法缓解的极端情况，或肠管有发生缺血坏死的危机时刻，才受迫手术。此时治疗的目标是拯救患者生命，术后再粘连危害性的考虑已居于次要的从属地位。

上世纪末腹腔镜微创外科兴起，为术后肠粘连外科治疗迎来曙光。腹腔镜手术以腹壁穿刺孔通道，替代大切口的术区显露，腹腔环境干扰小，精准解剖性操作，创伤较同类型开腹术式显著降低，术后粘连概率显著下降。减少手术创伤性，是当下降低术后粘连发生最认可最实用的技术。腹腔粘连松解术，既避免了腹壁切口的创伤，也不存在腹腔取出大块标本的尴尬，是最能体现微创外科理念的术式应用。尝试性的局限性腹腔粘连腹腔镜下外科治疗案例，展现出高性价比的治疗效益，为粘连性肠梗阻外科治疗，提供了新的认识和实践机遇。然而梗阻急性期，梗阻肠管高度扩张，质地糟弱，操作空间受限，极易发生意外损伤而受到质疑。静息期的择期手术，限于术前腹腔粘连具体信息的缺失，盲目操作引发手术创伤、无法筛查不适宜的手术对象，成为限制腹腔镜粘连松解手术广泛开展和应用的主要障碍。

1999年6月武警总医院普通外科蔡晓军医师参加在陕西省汉中举办的腹腔镜学术会议，萌生探究腹腔粘连检查诊断的初心，反复研习完备其技术方法。2007年2月9日，蔡晓军医师进行了人工气腹螺旋CT扫描检查腹腔粘连的首例尝试，为阑尾切除术后反复肠梗阻发作的年轻武警战士，用客观影像方法，建立了腹腔粘连形态定位的直接诊断，以此导引腹腔镜下肠粘连松解术的顺利完成。腹腔粘连影像检查诊断技术的成功，为术后肠粘连诊疗的规范性开展，奠定了坚实的循证医学基础。随着CT图像后处理功能认识的深化和开发应用，气腹CT的影像诊断技术，由传统的二维黑白图像展示，进步成容积再现（VR）的腹膜腔三维成像。盆腹腔全范围的形态结构直观检视，达到甚至部分超越腹腔镜检效用。术后腹腔粘连等病变的诊断精准性，进一步提高优化了腹腔镜粘连松解术的精准效能，成为术后肠粘连临床深入研究的技术平台。相关工作受到外科前辈张金哲老师的热情鼓励和多方帮助，经过十多年的努力探索，腹膜腔三维成像检查结合腹腔镜手术，构成术后肠粘连精准微创诊疗模式，已使千余例患者恢复了健康，重新感受到人生的美好。优异的临床疗效，不到黄河心不死的腹腔术后病理验证，开启了术后肠粘连患者期盼痊愈的春天。

术后肠粘连患者症状差异性巨大，长的可以是术后数十年起病，短的手术后还未拆线就开始了无休止的梦魇。即使是采用了精准微创诊疗技术，依旧有症状缓解的和不缓解的，个别还有加重的，让人难以捉摸。术后肠粘连我们还所知甚少，临床研究的道路充满艰辛。但饱受病痛折磨患者的殷切期盼和支持，凭借腹膜腔三维成像和腹腔镜外科技术这样的有力诊疗手段，我们在探索前进路上领受了别样的风光和快乐。

无论是医学专业人士，还是普通大众，肠粘连的相关论述材料甚少。手术创伤造成的腹腔粘连，较炎症性腹腔疾患引发的粘连，更易获得其发生发展规律的正确认识和治疗突破。作为医源性疾患，术后肠粘连有更迫切的救治期待。为此，总结个人的肤浅认识和看法，报着求教于海内大众的心态，编撰《术后肠粘连知多少》小册子，以期增加公众的熟悉和认知。抛砖引玉，引发同道的兴趣和重视，共同参与、促进术后肠粘连临床诊疗工作的开展。观点、认识错漏在所难免，望读者看官不吝赐教。

（缺乏理论指导的临床实践，只能依据直觉前行，出现迷茫和困惑是无可避免的。正因为这些迷茫和困惑，促使回味、思考和再认识，从而获得理论的升华，再置放到实践中检验、去指导实践，获得理论的自身丰富和完善）。