《术后肠粘连初识》连载17

竹头木屑，敝帚自珍，姑且存之。

1、术后肠粘连诊疗浅议

2、术后肠粘连我的研究态度

3、手术治疗腹腔粘连，有无根治的希望？——《术后肠粘连的自述》10年后回顾

4、术后肠粘连间发性肠梗阻择期腹腔镜手术质量分级和疗效评判

1、术后肠粘连诊疗浅议

一、肠粘连的定义及在疾病谱的位置

术后肠粘连，是民间指称腹部术后遗留的慢性腹痛、间发性机械性肠梗阻、妇科不孕症一类病症。由于这类病症各类检查均无异常，病因指向腹腔粘连，成为约定俗成的笼统称谓。腹腔粘连确认的方法只有腹腔镜检或是剖腹探查，其本身的创伤性，足以导致新的腹腔粘连发生，类似于物理学的测不准原理，从而制约了临床研究的展开，患者的生活质量甚难改善，成为长期困扰腹部外科的临床难题。现行医学文献专著的疾病谱中，没有肠粘连的病名，有关联的病症是粘连性肠梗阻和大网膜粘连综合症。粘连性肠梗阻是肠粘连的一个表现类型的特殊阶段，在腹腔粘连的病变基础上，出现了肠管堵塞不通，堵塞的肠管扩张积气积液的急诊状态。非梗阻时期的常态，无诊疗的相关论述。大网膜粘连综合症，更接近于慢性腹痛伴随胃肠功能紊乱的肠粘连类型，标准的大网膜粘连综合症往往是肠粘连的极端案例，典型的临床病例并不多见。

二、术后肠粘连诊疗的临床探究目标

术后肠粘连的诊疗，目前不在常规的临床医疗服务条目之内，在没有发生肠梗阻的情况下求治，基本是在消化内科或普通外科门诊，接受对症处理或是安慰性治疗，饮食原则的指导，梗阻相关诱因的规避，或是在中医科、理疗科接受相关治疗。由于诊断方面限制，无法确认患者腹腔内是否存在粘连。而各种治疗的效果，也无法和腹腔粘连形成对应关系，处于一种混沌不清的状态。患者一旦发生机械性肠梗阻，主要由胃肠外科（没有分科的就是普通外科）收治，按照粘连性肠梗阻诊疗原则或保守或手术治疗。从病理认识角度来说，腹腔粘连本身不属于病态，是腹腔的组织器官类似于瘢痕的创伤愈合。临床研讨探究肠粘连病症，就必须弄清术后腹腔粘连的形成，和相关症状的对应关系，也就是确认致病性粘连的各种特征，在此基础上寻找有效的干预方法去解除病痛。依据这一定义，选择适宜的研究对象，是为开展临床工作的出发点。

三、术后肠粘连临床研究的病例选择

术后肠粘连的临床研究病例，首先是有腹腔手术史，其次是术后出现了慢性腹痛或反复不全肠梗阻肠梗阻的症状。其三，排除了其它疾患致病的可能性。尤其是第三条，需补充下列说明：

潜台词1、原发疾患已痊愈，不再成为现行病痛的考虑因素，如急性阑尾炎阑尾切除术后、胃穿孔修补术后、肠外伤行肠修补或肠切除术后、脾外伤破裂行脾切除术后、剖腹产术后。若之前因慢性右下腹痛，以慢性阑尾炎手术切除阑尾，因诊断的确切性有疑虑，就可能不是单纯的腹腔粘连问题。而子宫内膜异位症、克隆氏病、腹腔结核、先天性肠旋转不良、先天性巨结肠、慢性便秘等，手术治疗效果不确切，术后难于排除原发病的影响。腹腔肿瘤手术完全切除后1~3年，仍处于观察期，不能排除肿瘤隐匿性复发的风险，这些术后病痛的患者，诊断的思路都要放宽，探究难度自然加大。而术后行盆腹腔放疗者，则肠道形态和功能严重受损，不宜按术后肠粘连诊治。

潜台词2、手术本身导致的结构异常的相关问题不在探讨之列：如毕Ⅱ式胃大部切除术、Roux-Y肠吻合术后，胆肠吻合术后，腹壁造瘘术后，这类手术，胃肠道重建过程有改道另行的变化。结构方面的改变必然使得相关的生理机制发生变异，术后肠粘连的诊疗要尽量避免这些因素的干扰。

潜台词3、术后肠粘连的诊疗对象，常规性检查均属正常，或是无特异性提示。基本能排除其它的可能疾患，如有出血、肿块、腹水、发热、腹泻、皮疹等，当不在术后肠粘连的诊疗探讨之列。

潜台词4、病程长，数年乃至一二十年，慢病临床经过，基本状况稳定。

四、术后肠粘连临床研究的复杂因素：

1、腹腔粘连是腹部术后常见存留，其和术后病痛的对应关系，有待认识。相当数量的病例，属于胃肠功能性疾患，症状和术后肠粘连类似，与腹腔粘连无关，患者困于肠粘连的文字意念，长年自我纠结。

2、患者症状基本都是主观性内容，情绪性因素掺杂其间。和粘连形成发展的客观病理较难形成对应的逻辑关系，理性分析难度大。

3、腹腔粘连对中西医各种药物、理疗等治疗反应均不理想，唯一确切的方法是手术松解粘连。然而从技术层面上讲，仍是“以暴易暴”的方法，手术创伤有再次粘连和新发粘连的风险，性价比不高，使得外科工作阻力极大，临床难以实施。

4、缺乏行之有效的腹腔粘连检查手段，依据症状推测判断的模式，临床研究无法精细和深入。

五、术后肠粘连的诊断

术后肠粘连，主要有慢性腹痛和间发性肠梗阻两类，腹痛型症状千差万别，难以理喻。传统的诊断只能是排除性的病因臆诊，即推测性的归因诊断，无从精准。而间发肠梗阻型，有较一致的肠梗阻发作诱因，梗阻发作期间可有典型的粘连性肠梗阻的症状体征，缓解期或有或无进食的部分限制。体征方面，除了腹壁切口瘢痕外，没有特殊性。粘连是正常愈合组织，各项辅助检查，自然正常。而各种医学影像检查手段从原理上就不能区别是腹腔内紧邻脏器的相贴，还是互粘。所以检查不能判定粘连存在与否。腹腔粘连的判定，要么剖腹探查，要么腹腔镜探查，予以确认。这都是外科手术操作，需要高级别的麻醉配合，若无严格的适应症，有违医疗伦理，无法轻易进行。因此一般情况下，肠粘连的诊疗，基本上仅在理论层面探讨，很难落实到具体的临床实践上。进行术后肠粘连的诊疗探究，首先必须解决腹腔粘连的诊断难题，选择有腹腔粘连存在客观证据者为研究对象，进行临床病例的剖析研究，才是出路。

六、术后肠粘连的治疗

患者若以术后肠粘连为由，在没有发生肠梗阻的情况下求治，基本是在消化内科或普通外科门诊，接受对症处理或是安慰性治疗。或是在中医科、理疗科接受相关治疗。患者发生机械性肠梗阻，主要由胃肠外科（没有分科的就是普通外科）收治，按照粘连性肠梗阻保守或手术治疗。梗阻症状保守治疗缓解后，患者寻求主动的手术治疗，以期减少或杜绝梗阻复发的根本性治疗，难被认同。

一般说来，腹腔粘连类似瘢痕组织，一旦形成，基本保持终身，各种药物、理疗、针灸、气功等只能起到协调全身机能状况，无助于粘连的吸收。惟有手术松解，是被认可的手段。但手术创伤，又有可能导致再粘连和新粘连，理论上是个死结。临床更在意实践的结果，就是生活质量的改善。只要临床症状消失，再粘连又何妨。手术治疗等于是重新洗牌，结局的不确定性，也是麻烦的所在。目前的应对策略是，若腹腔广泛粘连，松解手术创伤大，治疗的性价比低，就尽量回避。而粘连较局限，手术创伤轻微，性价比高，则可尝试进行。过去惟有开腹手术的治疗模式，现在的腹腔镜手术，只在腹壁上戳孔，大大减少腹壁的损伤，腹壁的再粘连的概率明显降低，为肠粘连的手术治疗开创了新局面。然而腹腔镜手术存在强制性的诊疗一体，初始盲视操作有发生腹壁粘连脏器意外损伤的风险，遇上难以处置的腹腔粘连，有骑虎难下的尴尬。事先确认腹壁乃至腹腔粘连的存在部位和严重程度，对于安全有效地实施腹腔镜粘连松解手术，提高疗效至关重要。

七、肠粘连的预防

大量的临床案例显示腹腔粘连经过松解，可以获得光滑的腹膜面，不再发生粘连。也有相当多的病例，在粘连松解的局部，形成更加致密度的再粘连。腹腔粘连和腹膜创伤、异物的炎症过程的愈合，密不可分。究竟二者是何关系，尚无标准说法。参照皮肤瘢痕愈合过程，通常认为术后早期（1~3月）粘连是黏黏糊糊的粘连，粘连相关组织还处于炎症状态，层次非常不清晰，组织糟脆，剥离面会有显著的渗血渗液，发生意外损伤、再粘连的概率极高，所以尽量回避再手术，就是这个原因。术后中期（3~6月）粘连有个自吸收过程，炎症逐渐消退，或留下纤维膜性粘连，或是完全吸收。术后后期（半年以上）的纤维膜性粘连，或许维持现状，或许纤维组织增生，形成致密的瘢痕，进而发生挛缩，造成相关的临床病痛。腹腔创面愈合，或发生粘连，或不发生粘连，其深层机制，尚无揭示。目前除了减少创伤性之外，还没有可确认的预防腹腔粘连的措施和手段。无论是国内的，还是国外，各种预防腹腔粘连的产品，都没有令人信服的临床可靠性认证。

六、气腹造影检查腹腔粘连的原理和意义

生理的腹腔是处于真空状态的，前后腹壁的腹膜夹持着内脏，紧贴无隙。腹内脏器以系膜连接于后腹壁，和前腹壁紧贴并不相连。通过细针腹腔穿刺，将气体注入腹腔，形成满意的气腹空间，将前腹壁和内脏分离开来。肠管、网膜与腹壁的粘连，在手术切口下最为常见，是术后肠粘连的最主要形式，气腹时随膨隆的腹壁牵拉伸张，呈现跨越气腹空间的有型结构，构成影像诊断的物质基础。多排螺旋CT具有优越的密度分辨率和空间分辨率，其强大的图像后处理程序，能进行图像的多平面重建分析和腹腔立体空间成像的模拟，镜像般展示腹腔三维空间的结构特征。腹壁粘连等病理改变的影像特征，一览无遗。利用扫描时体位的变化，可产生腹腔内系膜脏器的位移，从而获取更多的腹膜腔表面形态结构的相关信息。检查完毕，在腹腔中心安全位置套管细针穿刺，屏气挤压腹壁，就可排放腹腔积气，患者即可复原如初。简捷安全的人工气腹，结合腹腔CT扫描，突破了腹腔粘连的影像诊断测不准的悖论难题，使得腹腔粘连在相当程度上，得到非常满意的显示，其对术后肠粘连的临床研究的促进，是全方位的，革命性的。

1、提供了客观诊断标准，开创了诊疗新模式：

气腹造影CT腹腔成像技术，可获取腹膜腔的基本结构形态，很大程度替代了腹腔镜的诊断功能。相关病史症状，和腹腔粘连的客观影像互为表里，使得术后肠粘连的术前诊断内涵更加完备。气腹CT腹腔成像技术对腹壁粘连是全方位的综合展示，在充分掌握腹壁下粘连的部位、范围、结构组成和粘连程度后，利于医患双方就手术的可行性和风险性的深入沟通，达成共识。肠粘连患者的诊疗由过去腹腔镜手术时强制性一体化模式，转化为先诊断后治疗，两步完成的模式。选择适合的病例进行临床探索性研究，更易取得医患双方皆满意的临床效果，曾冠名为“先相亲后结婚”。

2、优化腹腔镜粘连松解术：

腹腔镜下操作的腹腔三维空间不走样的预先模拟显示，对手术的操作难度可做出有依据的预判，为手术入路和不同部位的粘连松解顺序作精准的设计，保证所以手术病例均能安全采用闭合法建立气腹，完成腹腔镜的置入，腹腔镜观察孔位置无需调整，腹壁的密封性良好，为后续操作奠定了良好的工作基础。当脐部这一腹腔镜观察孔最适宜部位存在脏器粘连时，可在诊断性气腹的引导下，预先留置腹腔注气导管，手术时临时注气，建立初步安全气腹，即可安全地在腹壁的适宜部位，行闭合法穿刺建立观察孔。根本上避免因粘连导致的气腹和观察孔建立过程中盲视操作可能的损伤。对腹腔镜观察的盲区和粘连层次的信息掌握，还可导航式地指导相关操作的完成。

3、客观评估术后肠粘连的疗效，促进临床深层次研究：

术后肠粘连行各种治疗后，其临床疗效的指标当然是腹痛缓解、胃肠功能恢复正常，无肠梗阻发生。然而这些指标粗糙，特异性和可信性尚不理想，观察周期和时长较难规范。若结合气腹CT腹腔成像技术，剔出无关疾患，临床选定同质的标准病例，进行定期追踪复查腹腔粘连的再发和新发情况，验证疗效和腹腔粘连的相关性，将显著提高临床对术后肠粘连的认识水平，为准确评判其疗效，奠定坚实基础，有利于各种临床干预方案的比较研究。

七、术后肠粘连诊疗的努力方向

1、建立典型有效病例资料库，即有原腹部手术史、术后出现粘连相关病痛、排除其它可能疾患，气腹CT影像诊断腹腔粘连，手术证实致病性粘连存在，手术松解粘连，恢复腹腔正常形态结构，术后症状消失，复查原有粘连消除。上述各环节均完备者，当为典型有效病例。积累了相当数量的典型病例，就有希望归纳总结出各种类型的腹腔致病性粘连其特征性的临床表现。

2、整通过大量的临床案例的外科干预实践，判定各种致病性粘连的形态特征，相关的致病机制。和无害性的术后腹腔愈合性粘连形态上及影像检查上的差异。了解致病性粘连的促发因素，形成规律，探寻手术干预的适宜时机。

3、腹腔脏性粘连的案例，通过腹腔镜手术录像和腹膜腔成像的比对，了解气腹CT技术展示脏性存在的潜力。

4、探寻粘连松解术术后炎性肠梗阻发生发展规律，制订妥善的应对策略。并了解此类病例粘连松解术干预的远期效应。

2、术后肠粘连我的研究态度

现在和大家交流一下对术后肠粘连诊断的看法。

腹腔粘连，是腹膜发生炎症、创伤后的愈合反应过程，其过程如同皮肤破损后结疤一样，不是什么病态。但瘢痕有日后挛缩的可能性，引起容貌的改变，就其本身没有什么危害。

正常胃肠道是自动化运行的传送带，通过协调方向一致的蠕动，将胃肠道内容物，推送到肛门，自动产生便意，排出体外。这口腔、咽喉是意识可控的，吞咽后的食道、胃肠就不是主观意识能管控的，是自动化运行的，医学上叫植物神经。其中胃是个大储袋，有很大的拉伸弹性，能可以装下很多食物，所以我们只要一日三餐，不必时时刻刻进食。胃以额定小量的食糜不间断地送入小肠，进行消化、吸收。小肠分为十二指肠、空肠和回肠。其中十二指肠固定在后腹壁，所以它就没有粘连一说。十二指肠是胆汁胰液汇聚的地方，和食糜混合后，再下送空肠和回肠。空肠和回肠就是基本小肠，总共有3~4米长，靠系膜固定在后腹壁，如裙边一样，在腹腔里有一定的摆动空间。正常的小肠里差不多就是些肠液，偶有少量气体，食物基本上消化好，液化成肠液的一部分，肠液一般都不会将肠管充盈膨胀，肠壁不断分泌些成分进入肠腔，同时又吸收肠液中的有益成分，保持一种动态的平衡运转。一旦机械性地堵塞肠腔，肠内的液体就会集聚，气体也会产生。梗阻以上的肠管就会扩张，积气积液。拍X光片或CT都能以此作为肠梗阻的诊断指标。只有小肠才有腹腔粘连的说法，有时肠管粘连折角或是粘连带卡压，就使肠腔变窄，容易在不消化饮食时，或肠管运行不协调时造成梗阻。小肠过来的肠内容物，就进入大肠，大肠粘膜将水分吸干，残留的渣子就是粪便。粪便水分太多就是腹泻，太少干结不易排出就是便秘。结肠系膜很短，半固定在后腹壁，所以功能上不受腹腔粘连的影响。机械性梗阻的原因主要是长肿瘤，或是粪块干硬堵塞。大肠分为起始端的盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠，直肠末段叫肛管，外口就是肛门。结直肠一般没有粘连的说法，或者说肠粘连不关大肠什么事。

腹腔手术后短期粘连是生理性，有些就完全吸收了，有些就残留下来，称作腹腔粘连。粘连范围有大有小，有厚有薄，形态各异，不打开腹壁，谁也看不见，不给病人惹麻烦，谁也不知道它的存在。

医学上认识腹腔粘连，主要是腹腔粘连，引发的小肠梗阻。机械性肠梗阻最常见的原因就是术后腹腔粘连，又专称粘连性肠梗阻。

至于粘连是否会引发慢性腹痛，这是一个待考证的问题。肯定不是所有的腹腔粘连都会引起腹痛，腹腔粘连与腹痛相关性还缺乏有深度的系统研究。究竟是怎样的粘连会引起腹痛，这类腹痛有怎样的性质特点，都是术后肠粘连研究要解决的问题。

术后肠粘连这样的疾患，是民间约定俗成的说法，笼统而不严谨，核心实质指向术后形成的腹腔粘连，引发的慢性病痛。这是先入为主贴标签性的思维，逻辑上有漏洞。所以正规的医疗机构不承认这样的病种。也限于有效研究手段的缺乏，所以临床服务有意无意地淡化忽略了。正规医疗机构没去承担解救患者的病痛，患者只能自找途径去化解病痛，疑似术后肠粘连的病人，八仙过海各显神通，求救于偏方、神医、巫医，总体来说都是自我救赎。

本人出于解决腹腔镜下腹腔粘连松解病例选择的技术难题，设计了人工气腹为CT检查造影手段诊断腹腔粘连的技术方法，2007年初获得成功后，开始对腹腔粘连的诊疗发生兴趣。术后腹腔粘连引发机械性小肠梗阻的病例，临床疾病谱在文献中归属于普外领域的粘连性肠梗阻，可参考的临床资料相对较多，容易达成共识和标准，这里就暂放下，我们重点讨论令人迷惑的慢性腹痛型术后肠粘连。

首先，我试图根据肠粘连的定义和内容实质，以严密的逻辑推论来表述一下诊断标准。由于腹部手术或创伤引发的腹腔粘连，导致患者出现慢性腹痛，通过手术松解粘连，症状得到完全的缓解，并且有客观证据证实原来的腹腔粘连已不存在。即使这样，逻辑上还有不完善的可能，即粘连松解手术并无直接功效，整个治疗流程所起到的心因暗示，才收获无心插柳的意外功效。简单的归因即贪夺天功为已有之嫌。

上述的思考表明，肠粘连的术前确诊断是不可能完成的任务，硬做出来也是自欺欺人。因为它不仅要求患者腹腔存在粘连，还要证明粘连和腹痛的因果关系。在气腹造影CT检查方法问世之前，腹腔粘连存在证据的确认，只能是直观的开腹探查或是腹腔镜检。气腹CT只是完成部分腹腔粘连的形态诊断问题，术后肠粘连喻说的是因果关系，只能是事后诸葛亮才能答复的，无法先知先觉，不知道病友们听明白了没有。

因此现今所有的肠粘连病人，即使确认腹腔粘连的事实，最多只能算是疑似病例。要进行外科干预后，根据转归的因果关系，去完善诊断的后一部分，这才接近术后肠粘连的真相。分析研究这类病例的粘连形态特点，症状特点，二者时相、位置等诸多相关性，才是有意义的临床研究内容。

患者现在只要是术后出现的病痛，一时查不清具体的原因，就归结于肠粘连，连腹腔究竟存在不存在粘连都说不清，就希望能有好的治疗和疗效。即使莫名其妙好了，也不知怎么一回事，漏诊误诊因素掺杂其中，这种连诊断标准都没有的术后肠粘连案例、经验，能给术后肠粘连临床研究有多大的推动？

从事术后肠粘连的临床研究，要遵循正确的道路和原则，积累大量可比较可参照的资料，进行比对，找出规律性的东西，发现问题，形成假说，进行临床假设、验证，才能在科学的道路上，逐渐走向目标。

首先要对那做手术的原因，即促成手术的疾患，诊断明确，没有误诊误治，手术成功，而且这种疾患必须是手术去治愈，没有留下其它后患，完全翻篇了，最说明问题的是剖腹产。而胃溃疡穿孔，修补术后，溃疡病是否得到继续治疗，已愈合了。比如说，之前做的手术是子宫内膜异位症，这种病本身诊断就不靠谱，手术治疗效果也不好，是术后存留症状原发病的问题，还是术后粘连惹得祸，就难分清楚。又比如阑尾切除术后慢性右下腹痛的自我认定术后肠粘连的患者，若是急性阑尾炎急诊手术的病例，病史典型诊断明确，分析起来相对清晰，但仍要考虑有无腹腔残余感染的致病因素。可许多外观大致正常的阑尾标本，术后往往诊断慢性阑尾炎，这里面就有原发病鉴别诊断的问题。有些功能性疾患，如便秘、内脏下垂，手术治疗的方法本就不成熟，术后后续问题就更混沌不清了。

其次，是将腹腔粘连的形态诊断确认下来，选择这样的病例进行腹腔镜探查，确认粘连的部位、范围、形态和其它特点，采用最微创的手段进行松解，力争不形成新的粘连。观察术后的症状改善或变化情况，分析它们间的相关性。还有重要的一点，就是术后的复查，确认腹腔粘连的存在与否，这就需要病友们的配合，而病友们只在意症状的好与坏，不在意因和果，这就是医患的差异处。可没有病友们的支持和帮助，肠粘连的研究能进步吗？

说得有些啰嗦，就是希望病友们理解，肠粘连是医学待解的谜团和难题，人们对它没有多少了解。我们认识它研究它要有正确的态度，不要事先给自己贴标签戴帽子。我们只是查找术后慢性腹痛可能的原因，未知的世界大的去了，人类只晓得的东西很少很少，尤其是医学。

谢谢大家，晚安。

自注：昨晚一时兴起，给患者的QQ答复，罗列如下，算是作一篇文章，望有助于病友对术后肠粘连的理解。2018-3-6

3、手术治疗腹腔粘连，有无根治的希望？——《术后肠粘连的自述》10年后回顾

腹腔粘连，是伴随手术创面愈合过程的病理反应。术后吃药打针是没有用的，只能靠外科手术松解。要讲粘连也没有什么难的，手术刀面前没有解不开的粘连。讨厌的是粘连松了又会粘，没完没了。无论病人还是医生，谁都吃不消这样无休止的折腾，所以临床上才畏之如虎，外科医生惟恐避之不及，成了谁都不愿碰的禁区。

腹腔镜微创外科的兴起，为腹腔粘连的外科治疗带来了希望。起码不切开腹壁，创伤的份量少了一大截。遇上运气好的病例，粘连就那么一点，三下两下就完成了，当然幸运。然而做不到对腹腔粘连具体情况的精准掌握，手术实施就有很大的运气成分，遇上不合适的病例，台上骑虎难下在所难免，使得外科治疗探索之路，难之又难。气腹CT检查粘连的想法，来自99年汉中学术会议视频现场同行演示腹腔镜粘连松解手术，操作场面的困难和结局的刺激，激发自己为解决这个问题的探索和努力。07年初新兵战士小罗，阑尾术后因腹腔粘连反复肠梗阻，是首位按照创新思路，完成腹腔粘连诊断和微创手术松解，取得圆满成功的病例。在武警总医院普通外科这个平台，得以实现预期的构思，是临床医生三生有幸的福分，令我欣喜若狂，恨不得像阿基米德一样呐喊：“我找到了！我找到了！”

一年后感谢韩文娟技师的帮助，气腹CT得以容积再现（VR）的三维成像方式展示腹膜腔的立体形态，使得玄奥深秘的腹腔粘连影像诊断，能大众科普般呈现在患者和家属面前，肠粘连实体一目了然，以往鬼魅般的神秘感，从此随风飘散。创建气腹CT诊断腹腔粘连，并用腹腔镜去确认去手术松解粘连，已走过10个年头多了。我和千余位病友，共同体验了术后肠粘连微创诊疗的临床探索过程，既有瑰丽美妙的无上风景，也有险象环生的崎岖坎坷。独当此重任和使命，我的智商和勤奋都不够格，然而上天的眷顾和机遇，让我滥竽充数，暂且至今，很是惶恐和孤独。

术后肠粘连诊疗初始的经历，是那么的神奇、令人激动，在澎湃激情的驱动下，我写就了《术后肠粘连的自述》。10年后回顾，依旧感觉分寸感非常到位，没有言过其实的纰漏。其中：“和镜检只能看见我暴露的外表相比，气腹造影CT检查不仅是全景像，而且还入木三分。它能够透视，将我的层次结构看得明明白白，这对手术治疗是非常重要的。直到这时，医生才知道我坏到了什么份上，是不是还可以做手术把我教育好“修”正过来。因为我也不见得就是铁板一块，有些时候粘连就那么点，可却坏在关键部位，通过腹腔镜手术将我分离开来，只要方法得当，我也就洗心革面重新做人，不再犯粘连的老毛病”。当初写下心中美好的愿景，有战战兢兢的不踏实，而今这些年病例的实践，自信这观点是经得起时间来检验的。

腹腔粘连是腹膜损伤的修复机制之一，在“自述”文中虽有叙述，但理解还不深。不记得何时何处看到了什么文献，反正是结合自己多次参加地震救援活动的感受，我忽然理解了粘连在创伤修复中的具体作为。所有修复都是从正常组织向病损区域逐步推进，若是缺损区域过大，诚如道路破坏，常规的救援力量赶不到震中现场，空降救援就显得分外有效和及时。将正常组织的修复力快速作用到病损区的中心，加快创伤的修复，譬如植皮术加快皮肤创面的愈合。腹腔可移动的组织，大网膜、小肠及系膜就承担了这样的空降功能。通过它们的粘连，建立了创伤区和正常组织的暂时桥连，缺损中心区也就同步进行修复和再生，这是生物进化的腹膜腔神奇所在。只要创伤不很严重，修复可以不留痕迹地完美。若是过于严重，当然会有纤维肉芽组织的存留，也就会以粘连的形态保留下来。或许和体表皮肤组织损伤修复是同一机制，腹腔纤维粘连存在瘢痕挛缩纠结的远期后果，也就和肠粘连的致病机制接轨了。

正确微创的粘连松解，只切开瘢痕，不造成组织大的缺损和破坏，就不需要网膜肠管再去空降救援，就可能达到完全修复，不发生创伤——粘连——松解手术再创伤——再粘连的怪圈，腹膜腔岂不是从此太平了吗？为此自制了《术后肠粘连间发性肠梗阻择期腹腔镜手术质量分级和疗效评判》，期望在共同的质量标准上，去评价粘连松解手术的创伤性和再粘连的关联性。当前反复肠梗阻发作的粘连病例，微创松解手术临床疗效相当不错，已呈现令人向往的前景，可再次气腹CT或腹腔镜检复查的病例还不多，限制了研究的深入和结论的论证。期待病友们和更多外科界的同人，大家共同努力，迎接肠粘连手术治疗曙光的到来！

4、术后肠粘连间发性肠梗阻择期腹腔镜手术质量分级和疗效评判

手术质量指标

1、预期的病变目标明确与否，是否存在其它病变类型。反复发生机械性肠道梗阻的部位、原因等是否确认，和粘连的关系度如何。粘连是否成熟，致病性粘连的类型如条索状、腱索样，瘢痕疙瘩样，饼团样。

2、腹腔致病性粘连松解的程度和效果即肠袢及系膜解剖复原程度，梗阻因素的消除程度。

3、手术的创伤性和再发粘连直接相关，腹壁和脏器受侵扰程度及后果，是否中转开腹，主动性或被动性，手术耗时。

4、其它不确定性的粘连存留与否。

5、伴随麻醉、导尿、胃管放置、深静脉置管、腹腔引流置放、腹壁穿刺孔的损伤、皮下气肿等因素。

手术质量分级

A优：顺利完成适宜手术入路，寻及致病性粘连所在，确认其和梗阻发生的因果关系，并达到了解剖层级的分离，恢复了肠袢畅通及系膜平展的生理状态，消除了肠道机械性梗阻因素，创伤程度轻微，出血不多于5ml，手术耗时2小时内。

A良：基本同于A优，致病性粘连松解有可修复的小创伤，或因难度和风险，选择主动性小切口中转开腹，完成致病性粘连的解除，消除了肠道机械性梗阻因素。手术超过2小时，伴有导尿、胃管放置、深静脉置管、腹腔引流置放、腹壁穿刺孔引发的皮下气肿等因素在内。

B级：粘连的致病性难以确认，在排除其它机械性梗阻因素条件下，完成了相关粘连的松解。粘连范围和程度超出预期，创伤程度相对大，耗时长，仍完成主要致病性变的处置，或有不确定性粘连的存留。

C级：腹腔粘连范围和程度超远超预期，考虑创伤的风险性，只完成安全性大的部分粘连松解，或许存留致病性粘连。发现其它类型的梗阻病变，如吻合口狭窄，腹腔肿瘤等，被动性中转开腹、术后发生腹腔感染、肠漏者，均属本等级。

临床疗效：

择期腹腔镜粘连松解术，是在非梗阻的缓解期完成，如同干旱的冬季修筑水利工程，其疗效评价的重点当在远期而非近期。当然近期疗效也是手术高质量的指标，在术后一周左右评判，分为优、良、差三等。

优等：

1、全身性的侵扰较轻，同于其它类型的腹腔镜微创手术，短期即复原，无各类并发症。

2、胃肠功能快速恢复，腹部症状较术前明显改善，但不可急于验证其接受正常饮食能力。

良好：

1、有非腹部的并发症，2、胃肠功能一周内恢复，术前症状改善不显著，有轻中度腹部症状或不适。3、中转开腹如期出院者。

差等：

发生胃肠功能紊乱，有腹腔感染、炎性肠梗阻等并发症，中转开腹不能如期出院者。

远期疗效更能反映择期腹腔镜粘连松解术的患者的受益状况，它是评价粘连松解手术最重要的指标。主要包括全身性的健康状况和胃肠功能状况以及机械性肠梗阻的再发率。评价时长为术后三月至两年。若是进行气腹CT或腹腔镜检确定性检查的深度复查，可在术后一年确定。

优等：和术前相比，全身状况（体质、精力、体重）和胃肠功能显著改善，无自觉症状，无梗阻再发，确定性检查腹腔无粘连。

良好：和术前相比，全身状况和胃肠功能均有改善，但仍有部分症状存留，偶有轻度梗阻发生，确定性检查腹腔粘连仍存。

差等：和术前相比，胃肠功能无明显改善，甚至略差，有一定的梗阻再发率。