血管源性头晕/眩晕诊疗中国专家共识 中国医药教育协会眩晕专业委员会

中国神经免疫学和神经病学杂志2020年7月第27卷第4期 Chin J Neuroimmunol & Neurol 2020，Vol.27，No.4 ·253·

 血管源性头晕/眩晕诊疗中国专家共识 中国医药教育协会眩晕专业委员会

 摘要:血管源性头晕/眩晕是指由脑血管病变引起、并以前庭症状为主要表现的症候群。对于部分缺乏神经 系统症状和体征的患者而言，其早期确诊仍极具挑战性。为此，中国医药教育协会眩晕专业委员会组织专家进 行多次讨论，制定本共识，旨在提高临床医师对血管源性头晕/眩晕的早期识别与规范诊疗能力。

关键词:血管性;头晕;眩晕;卒中;实践指南 中图分类号:R743.3;R741.041;R441.2 文献标识码:C 文章编号:1006-2963 (2020)04-0253-08

血管源性头晕/眩晕是指由血管病变引起的 头晕或眩晕症状，其中脑卒中是其最常见的病 因[1]。国外流行病学资料表明脑卒中约占急性头 晕 / 眩 晕 病 因 的 3 % ~ 5 % [2 ] ， 最 常 见 于 由 后 循 环 供 血的小脑或脑干卒中，少数为前循环供血的前庭皮 层区病变[3]。上述部位卒中所致的头晕、恶心呕吐 等症状一般缺乏特异性，是造成临床漏诊率较高的 主 要 原 因 之 一 [4 -5 ] 。 在 引 起 孤 立 性 眩 晕 的 病 因 分 类 中 ，中 枢 性 病 变 所 占 比 例 约 为 0.6% ~10.4% ，其 中80%以上归因于血管源性病因，因缺少神经系 统症状与定位体征，极易被误诊为外周性前庭病 变 ，导 致 延 误 治 疗 时 机 ，增 加 预 后 不 良 风 险 [6-8];此 外，大量良性前庭疾病患者常易被误诊为后循环卒 中，并接受相关检查、药物及有创性治疗，增加医疗 风 险 ，并 造 成 公 共 医 疗 资 源 浪 费 [9-10]。 目 前 国 内 外 尚无统一的血管源性头晕/眩晕诊疗指南或专家共 识，随着对其研究的不断深入，新的临床证据、检查 技术和治疗方法不断涌现，有必要对血管源性头 晕/眩晕的病因机制、功能解剖相关临床特征及诊 疗原则等进行多学科专家交流形成共识，以便提高 临床医师对血管源性头晕/眩晕的早期识别与规范 诊疗能力。

1 病因与机制

血管源性头晕/眩晕主要病因包括缺血性与出 血性卒中。其中缺血性卒中包括脑梗死与短暂性 脑 缺 血 发 作 (transient ischemic at tack ，TIA )，常 见 病因包括心源性栓塞、动脉粥样硬化与夹层，少见 病 因 包 括 椎 -基 底 动 脉 延 长 扩 张 、血 管 炎 等 [11-12]。

doi:10.3969/j.is sn.1006-2963.2020.04.002

通信作者:吴子明(中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医 学 部 )，Email:zimingwu@163.com ;赵 性 泉 (首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 坛 医 院 神 经 内 科 )，Email:zxq@vip.163.com

出血性卒中包括自发性颅内出血与蛛网膜下腔出 血，其中高血压是自发性颅内出血最常见病因，其 他病因还包括脑淀粉样变性、梗死后出血转化、颅 内静脉血栓形成、动静脉畸形等;蛛网膜下腔出血 最常见病因是颅内动脉瘤破裂。

急 性 前 庭 综 合 征 (acute vestibular syndrome， AVS)和 发 作 性 前 庭 综 合 征 (episodic vestibular

syndrome，EVS)是 血 管 源 性 头 晕/眩 晕 最 主 要 的 前庭综合征类型[2，13]。其中表现为 AVS的血管源 性头晕/眩晕常见病因包括后循环梗死与小脑出 血，少见病因则包括外伤性颅内出血、蛛网膜下腔 出血及椎动脉夹层;而表现为 EVS的血管源性头 晕/眩晕病因以后循环 TIA 最为多见，少见病因包 括表现为短暂性前庭症状的小梗死灶与蛛网膜下腔 出血、第四脑室邻近部位卒中所致中枢性阵发性位置 性眩晕(central paroxysmal positional vertigo)等[2]。

缺血性或出血性卒中病灶若累及前庭神经核 复合体、前庭小脑、前庭丘脑、前庭皮层等中枢前庭 结 构 ，或 损 害 前 庭 -眼 动 、前 庭 -脊 髓 及 前 庭 -小 脑 等 联络通路，则会产生头晕、眩晕及姿势平衡障碍等 前庭症状。

2 临床表现

血管源性头晕/眩晕通常伴随神经系统功能缺 损症状与体征，包括意识障碍、复视、构音障碍、吞 咽困难、交叉性瘫痪或感觉障碍等。根据起病形 式、症状及定位体征可快速定位诊断，但对于缺乏 神经系统症状或定位体征的 “孤立性中枢性前庭 综 合 征 ”(isolated central vestibular syndrome，

ICVS)则 需 结 合 床 旁 神 经 -耳 科 查 体 及 神 经 影 像 学 检 查 项 目 加 以 识 别 [9]。

2.1 小脑病变引起的血管源性头晕/眩晕 小脑 病 变 是 引 起 血 管 源 性 头 晕/眩 晕 最 常 见 的 受 累 部

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 位，据统计约11%的小脑梗死患者仅表现为孤立 性眩晕，而缺少构音障碍或肢体辨距不良等典型症 状 体 征 [7]。 小 脑 后 下 动 脉 (posterior inferior cere- bel lar artery，PICA )内 侧 支 供 血 的 小 结 、小 舌 、扁 桃 体 与 小 脑 前 下 动 脉 (anterior inferior cerebelar

artery，AICA)供 血 的 绒 球 是 ICVS 常 见 的 病 变 部 位 [7 ，1 4 ] 。

2.1.1 PICA 梗 死 引 起 的 血 管 源 性 头 晕/眩 晕 :小 结、小舌及扁桃体受累均可表现孤立性眩晕和姿势 平衡障碍，其中以小结病变引起的ICVS最为常 见[7]。小结损害可造成同侧前庭神经核失抑制、速 度储存机制调控及空间定位功能异常，可以发现快 相朝向病灶侧的水平自发眼震、倒错性摇头眼震 (head-shaking nystagmus)、病 理 性 眼 偏 斜 反 应 (ocular tilt reaction)及 主 观 垂 直 视 觉 (subjective

visual vertical)偏 斜 等 体 征 [15];小 舌 与 扁 桃 体 病 变 可 以 发 现 单 向 凝 视 诱 发 眼 震 (gaze-evoked nystag- mus)与倒错性摇头眼震，小舌病变还可见异常的 视动性眼震(optokinetic nystagmus)，而朝向病灶 侧平稳 跟 踪 受 损 可 见 于 单 侧 扁 桃 体 病 变[9，14，16]。 头 脉 冲 试 验 (head impulse test，HIT)是 识 别 表 现 为“假性前庭神经炎”的 PICA 内侧支梗死最有效 的床旁检查手段，其检查结果通常为阴性[14]。

2.1.2 AICA 梗死引起的血管源性头晕/眩晕:小 脑绒球、脑桥背外侧及内耳供血均源于AICA，其 供血区病灶可导致外周和中枢前庭结构受 损 [1 7 -1 8 ] 。 A V S 合 并 听 力 损 伤 是 A I C A 梗 死 最 常 见 的症状模式，部分患者前庭与耳蜗症状可先于脑 桥-小脑症状出现，其机制可能是内耳、脑干前庭结 构对缺血性损伤更加敏感[18]。朝向病灶对侧的水 平眼震是 AICA 梗死最常见自发眼震形式，部分患 者 可 见 类 似 于 布 龙 眼 震 (Brun’s nystagmus)形 式 的变向性凝视诱发眼震[18]。需要警惕“头脉冲试 验 -眼 震 -反 向 偏 斜 (head impulse test-nystagmus-

skew deviation，HINTS)三 联 征 ”可 能 无 法 有 效 识 别 AICA 病 变 所 致 血 管 源 性 头 晕/眩 晕 ，绒 球 病 变 会使高频刺激下的水平前庭-眼反射(vestibulo-

ocular reflex，VOR)受 到 抑 制 ，导 致 HIT 结 果 呈 阳

性 而 易 被 误 判 为 外 周 性 病 变 [19-20]。 因 此 ，评 估 表

现为 AVS合并听力损伤的患者需要将“HINTS

三 联 征 ”与 其 他 神 经 -耳 科 查 体 结 果 综 合 分 析 ，如 发

现中 枢 性 眼 震 形 式 的 摇 头 眼 震 有 助 于 临 床 定 位 [20 ] 。

2.1.3 小脑上动脉梗死引起的血管源性头晕/眩

晕:小脑上动脉供血区域通常不累及前庭结构，很 少引起眩晕与眼震[21]。有报道小脑上动脉内侧支 梗死除了引起病灶同侧肢体共济失调，还可表现为 扫视障碍，其机制可能与小脑顶核病灶致小脑上脚 传 出 通 路 受 抑 制 相 关 [2 2 ] 。

2.1.4 小 脑 出 血 引 起 的 血 管 源 性 头 晕/眩 晕 :小 脑 出血多表现为严重急性眩晕发作，伴头痛、恶心呕 吐及严重姿势平衡障碍，部分患者病情可快速进展 至昏迷、死亡。根据颈项强直、躯干、肢体显著共济 失调、变向性凝视诱发眼震及 HIT 阴性结果有助 于鉴别小脑出血与外周性前庭病变[1]。

2.2 脑干病变引起血管源性头晕/眩晕 支配眼 动与姿势平衡的神经整合中枢及传导束主要位于 延髓背侧、脑桥被盖与中脑顶盖等区域。上述部位 病变除了引起头晕、眩晕及失衡症状外，通常伴随 邻近结构损害相关症状和体征[12]。若病变仅损害 延髓-脑桥背侧的前庭神经核、舌下周核复合体或 第 VIII 对 脑 神 经 延 髓 -脑 桥 交 界 入 颅 段 (root entry

zone，REZ)可表现为ICVS，其中 REZ区域因供血 动脉吻合支丰富，梗死较为罕见[9，23]。

2.2.1 延 髓 梗 死 引 起 的 血 管 源 性 头 晕/眩 晕 :延 髓 背 外 侧 梗 死 (Wal lenberg syndrome) 因 累 及 前 庭 神经下核与内侧核常表现为眩晕、恶心呕吐及失 衡，而邻近脑神经核及传导束受累可引起病灶同侧 霍纳征、面部及躯干交叉性痛温觉减退、声音嘶哑、 吞咽障碍及肢体共济失调等[24]。病变相关的神 经-耳科学体征包括自发眼震、凝视诱发眼震、摇头 眼震及床旁HIT异常等，其中自发眼震通常表现 为水平或水平混合扭转形式，可略带垂直上跳成 分 ，快 相 多 朝 向 病 灶 对 侧 [14 ] ;凝 视 诱 发 眼 震 可 见 于 绝大多数患者，表现为双向或朝向病灶对侧凝视诱 发 水 平 眼 震 ，提 示 神 经 整 合 中 枢 功 能 受 损 [25];摇 头 眼震以朝向病灶同侧的水平眼震形式多见[26];床 旁 HIT异常提示病灶侧前庭神经核病变[27]。眼 侧 倾 现 象 归 因 于 病 灶 对 侧 下 橄 榄 核 (inferior

olivary nucleus)至 背 侧 蚓 部 的 上 行 纤 维 损 害 ，导 致 病灶 同 侧 脑 桥 旁 正 中 网 状 结 构 (paramedian

pontine reticular formation)兴 奋 性 相 对 增 高 ，从 而 造 成 偏 向 病 灶 侧 扫 视 运 动 [14]。 病 理 性 眼 偏 斜 反 应与主观垂直视觉偏斜方向多朝向病灶同侧，提示 病 灶 损 害 前 庭 神 经 核 至 卡 哈 尔 间 质 核 (interstitial

nucleus of Cajal)之间的重力感知传导通路[25，28]。 姿 势 平 衡 障 碍 症 状 较 为 突 出 ，患 者 通 常 无 法 维 持 坐 姿或站立并感到身体被拽向病灶侧，其机制可能与

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 脊髓小脑背束上行纤维或前庭脊髓侧束下行纤维 受 损 相 关 [29-30]。

延髓内侧病灶引起眼动与前庭功能异常多见 于舌下周核复合体、前庭神经核传出纤维、下橄榄 核传出纤维及旁中央束等结构损害[14]。舌下神经 前 置 核 (nucleus prepositus hypoglos si)是 水 平 凝 视维持整合中枢，其损害表现为朝向病灶侧的水平 自发眼震、朝向病灶侧凝视更为显著的凝视诱发眼 震及向病灶侧平稳跟踪异常，摇头眼震以中枢性眼 震形式多见，床旁 HIT 结果则多为病灶对侧阳 性[9];上 跳 性 眼 震 主 要 与 闰 核 (nucleus

intercalatus)及 舌 底 核 (the nucleus of Rol ler)受 损 相关，病灶若累及来自双侧前半规管的 VOR 通路 可 出 现 半 跷 跷 板 眼 震 (hemi-sesaw nystag- mus)[31-32];病 灶 若 损 害 经 前 庭 神 经 核 交 叉 后 上 行 的重力感知传导通路，则可出现朝向病灶对侧偏斜 的 病 理 性 眼 偏 斜 反 应 及 主 观 垂 直 视 觉 [2 8 ，3 3 ] 。

2.2.2 脑 桥 梗 死 引 起 的 血 管 源 性 头 晕/眩 晕 :近 1/3的脑桥被盖部梗死患者可出现眩晕、眼震、霍 纳征、水平凝视麻痹及偏身共济失调[34]。上跳性 眼震归因于腹侧被盖束或内侧纵束等上视眼动通 路损伤，而下跳性眼震可见于位于脑桥中部的旁中 央 束 损 害 [3 1 ，3 5 ] ; 获 得 性 摆 动 性 眼 震 可 见 于 小 脑 齿

状 核 至 下 橄 榄 核 之 间 的 投 射 纤 维 损 伤 [3 6 ] 。 2.2.3 中 脑 梗 死 引 起 的 血 管 源 性 头 晕/眩 晕 :中 脑 顶盖前区负责眼动调控中枢包括内侧纵束喙侧间 质 核 (rostral interstitial nucleus of the MLF)、卡 哈尔间质核等结构[37]。内侧纵束喙侧间质核主要 负责启动垂直及扭转性扫视，其损害表现为向下扫 视异常、朝向病灶对侧的扭转性眼震;卡哈尔间质 核是负责调控垂直和扭转眼动的神经整合中枢，其 损伤主要表现为眼球垂直和扭转方向凝视维持障 碍、病理性眼偏斜反应及朝向病灶同侧的扭转性

眼震。

2.2.4 脑 干 出 血 引 起 的 血 管 源 性 头 晕/眩 晕 :脑 桥

大量出血者初始症状可表现为眩晕、头痛及呕吐， 症状进展可导致四肢瘫、去脑强直、异常水平眼动、 眼球浮动、针尖样瞳孔乃至昏迷[1];原发性延髓出 血较为少见，表现为突发性眩晕、头痛、恶心呕吐及 吞 咽 构 音 障 碍 ，严 重 者 可 出 现 心 肺 功 能 衰 竭 [38 ] 。

2.3 丘脑病变引起的血管源性头晕/眩晕 丘脑 是前庭感知信息传递至前庭皮层区之前的中继站 与初级整合中枢，其损害主要表现为感知与姿势异 常 [39-40]。 丘 脑 后 外 侧 或 旁 中 央 区 梗 死 可 导 致 朝 向

病 灶 同 侧 或 对 侧 的 主 观 垂 直 视 觉 偏 斜 [41];“丘 脑 性 站 立 不 能 (thalamic astasia)”多 见 于 腹 外 侧 核 病 灶，表现为在无运动障碍及感觉减退的情况下无法 站 立 或 行 走 ，多 朝 向 病 灶 对 侧 倾 倒 [42 ] ;瘫 痪 侧 倾 倒 综 合 征 (pusher syndrome)多 见 于 丘 脑 后 部 的 卒 中 病灶，患者因产生自身空间位置偏斜错觉，并试图 通 过 向 患 侧 推 动 和 倾 斜 身 体 加 以 纠 正 [4 3 ] 。

2.4 前庭皮层病变引起的血管源性头晕/眩晕 多感觉前庭皮层网络接收并整合来自各系统的感 知信息，最终完成高阶前庭功能，如多感官运动感 知 、注 意 力 、空 间 记 忆 与 导 航 等 [44 ] 。 前 庭 皮 层 病 变 很少出现持续性旋转性眩晕，而多表现为摇摆性眩 晕 、定 向 障 碍 、姿 势 不 稳 或 失 衡 [45 ] 。 其 中 累 及 顶 叶 多感觉皮层区域的卒中可导致失衡与垂直感知障 碍 [46-47];岛 叶 后 部 病 灶 可 表 现 为 主 观 垂 直 视 觉 病 理性偏斜，眼球反向偏斜及非共轭扭转少见。

2.5 短暂性血管源性头晕/眩晕 短暂的孤立性

头晕或眩晕发作不符合典型 TIA 诊断标准，但作

为后循环梗死前驱或首发症状并不少见[48-49]。

AICA 梗死在进展为完全性卒中前可仅表现为伴

随波动性听觉症状的复发性眩晕，临床表现类似于

梅尼埃病(MD)。短暂性血管源性头晕/眩晕病因

也可能是完全性卒中而非 TIA，“急性短暂性前庭

综 合 征 (acute transient vestibular syndrome)”被

用于定义前庭症状与体征在24h内完全缓解的特

殊AVS类型，影像学证实近1/3的急性短暂性前

庭综合征病因为后循环梗死或可逆性后循环灌注

异常[50]。鉴于孤立性短暂性头晕/眩晕可能是后

循环TIA或卒中的特征性症状之一，ABCD 2评

分系统等工具可用于头晕或眩晕患者风险评估，尤

其适用于高龄或合并多种卒中高危因素的 患 者 [5 1 ] 。

旋 转 性 椎 动 脉 闭 塞 综 合 征 (rotational vertebral artery syndrome)是 一 种 罕 见 的 血 管 源 性头晕/眩晕病因，多由水平转颈压迫椎动脉而诱 发短暂性眩晕、眼震或晕厥等症状。其机制可能为

转头触发颈椎骨性成分动态压迫一侧椎动脉所致， 而另一侧椎动脉通常发育不全或狭窄，将头转至正 中 位 后 上 述 症 状 可 缓 解 [5 2 ] 。

短暂性头晕和眩晕发作是锁骨下动脉盗血综 合 征 (subclavian steal syndrome)最 常 见 的 神 经 系 统症状，少数可伴随复视、视力减退或步态不稳。 但在大多数情况下，锁骨下动脉狭窄或盗血现象并 不会导致后循环缺血事件发生，除非并发颈动脉系

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 统病变影响侧支循环代偿功能。因此，大多数患者 活 动 缺 血 的 手 臂 并 不 会 诱 发 神 经 系 统 症 状 [53]。

3 辅助检查

血管源性头晕/眩晕相关辅助检查主要包括影 像学、前庭功能及其他检查。

3.1 影像学检查 常用影像学检查包括头颅 CT、头 颅 MRI、磁 共 振 血 管 成 像 (MRA)、CT 血 管

成 像 (CTA)和 数 字 减 影 血 管 造 影 (DSA)。 头颅CT是排查疑似血管源性头晕/眩晕的首选 检查项目，其优势在于能够快速确认颅内出血与部分 蛛网膜下腔出血，但对于超早期脑梗死、皮层或皮层 下小梗死灶分辨率较低，尤其是对颅后窝急性缺血性

卒 中 识 别 的 敏 感 度 较 低 ，仅 为 7 % ~ 16 % [54 ] 。

头颅 MR弥散加权成像(difuse weighing im-

aging，DWI)是 目 前 诊 断 急 性 后 循 环 梗 死 的 影 像

“金标准”，其对颅后窝急性梗死病灶识别能力明显

优于头颅 CT，但仍有约15%~20%的急性期后循

环梗死(不超过48h)者无法被其识别，部分直径 变的神经系统症状与体征，选择适合的影像学检查 小于1cm的梗死病灶可能会被遗漏[54-55]。因此， 确认责任病灶或血管，并综合评估病因机制(图

对于临床上高度疑似血管源性病因的头晕/眩晕患 者，即使发病早期未被 MR-DWI发现病灶，仍需要 动态复查 MRI(针对包含桥小脑角与低位脑干层 面的薄层)确认责任病灶。

MRA和CTA 均可提供有关颅内外血管闭塞 或狭窄信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动 脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70%~

100%。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭 塞 或 狭 窄 ，但 对 远 端 或 分 支 显 示 有 一 定 局 限 。

DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的“金 标 准 ”，但 主 要 缺 点 是 有 创 性 和 有 一 定 风 险 [56 ] 。

3.2 前庭功能检查 前庭功能检查主要用于评估

前庭功能受损侧别、部位及严重程度，但由于其结

果存在一定假阳性，故不能仅根据单项前庭功能异

常定位诊断外周或中枢性病损，应根据临床表现及

其他相关检查结果综合评估。常用的检查项目包

括 眼 震 视 图 (video nystagmography)、视 频 头 脉 冲

试 验 (video head impulse test，vHIT)、温 度 试 验 等 [57-58]。

眼震视图检查可用于评估提示中枢性眼震形 式与视动功能异常，如自发性垂直或纯扭转眼震、 方向改变凝视诱发眼震、倒错性摇头眼震、平稳跟 踪 及 扫 视 等 视 动 功 能 异 常 [57-58]。 对 于 出 现 上 述 异 常 眼 部 体 征 的 急 性 头 晕 或 眩 晕 患 者 应 完 善 头 颅 影

1)。根据前庭综合征类型差异，血管源性头晕/眩 晕需要与以下疾病进行鉴别诊断。

4.1 与表现为 AVS的非血管源性头晕/眩晕疾病 鉴别 

4.1.1 前 庭 神 经 炎 及 急 性 单 侧 前 庭 病 :前 庭 神 经 炎是最常见的外周性 AVS病因，表现为无听力损 害的急性持续性眩晕，常伴自发性眼震、振动幻视 及姿势平衡障碍，持续数天后症状逐渐缓解[6]。床 旁 “HINTS”检 查 有 助 于 鉴 别 前 庭 神 经 炎 与 表 现 为 “假性前庭神经炎”的血管源性头晕/眩晕，但仍需 警惕极少数ICVS，需完善头颅 MR-DWI排查中枢 性血管源性病因，并根据前庭功能检查证实和评估 单侧前庭功能损害状况。

4.1.2 突 发 性 聋 伴 前 庭 功 能 损 害 :突 发 性 聋 是 指 72h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力 损 失 ，至 少 在 相 邻 的 两 个 频 率 听 力 下 降 ≥ 20 dB ，其 中 约 1/3 的 突 聋 患 者 伴 随 眩 晕 症 状 [60]，其 需 要 与 AICA梗死引起的血管源性头晕/眩晕相鉴别，其 早期症状可仅表现为突发听力损害伴眩晕，相关前 庭功能检查提示外周性损害特征，根据桥小脑症 状、体征以及动态影像学评估有助于明确责任病灶

与血管。

4.1.3 中 枢 神 经 系 统 脱 髓 鞘 疾 病 :多 发 性 硬 化 与

视 神 经 脊 髓 炎 谱 系 疾 病 (neuromyelitis optica spectrum

像学评估进一步排查卒中及其他中枢性病变可能。

vHIT 主要用于评估高速、被动头部运动时三

对 半 规 管 VOR 功 能 。 与 床 旁 HIT 及 温 度 试 验 相

比，vHIT 优势在于能够分别评估水平与垂直半规

管功能状况，有效识别“隐形扫视”、眼震快相与

VOR 慢相，并具有简易便携、重复性好及患者易耐

受等优点[58]。尽管vHIT结果异常通常提示半规

管高频 VOR受损，但需要警惕极少数血管源性头

晕/眩 晕 患 者 vHIT 结 果 可 表 现 为 外 周 性 损 害 特 征 [9，15-16，19]。

3.3 其他检查 对于常规血管评估未发现大动脉 粥样硬化病因的血管源性头晕/眩晕应根据相关指 南推荐进一步完善心脏超声、24h动态心电图监 测 、发 泡 试 验 等 检 查 项 目 评 估 其 他 卒 中 病 因 [59 ] 。

4 诊断与鉴别诊断

血管源性头晕/眩晕诊断流程主要根据病史明 确前庭症状与综合征类型信息，结合支持中枢性病

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   注 :EVS:发 作 性 前 庭 综 合 征 ;AVS:急 性 前 庭 综 合 征 ;BPPV:良 性 阵 发 性 位 置 性 眩 晕 ;MD:梅 尼 埃 病 ;VM:前 庭 性 偏 头 痛 ;TIA:短 暂 性脑缺血发作

 图 1 血管源性头晕/眩晕诊断流程示意图

disorders)若 累 及 前 庭 神 经 核 、REZ 或 延 髓 最 后 区 等中枢前庭结构，可表现为眩晕、恶心、呕吐或呃逆 等症状[61]。对于有明确多发性硬化或视神经脊髓 炎谱系疾病史的急性眩晕患者应重点排查脱髓鞘疾 病，支持诊断依据包括存在其他脑干症状与体征，影 像学病灶不符合供血动脉分布特征，血清与脑脊液 特异性免疫抗体阳性支持炎性脱髓鞘疾病诊断。

4.2 与表现为 EVS的非血管源性头晕/眩晕疾病 鉴别 

4.2.1 MD:MD 是 一 种 原 因 不 明 的 、以 膜 迷 路 积 水为主要病理特征的内耳病，临床表现为发作性眩 晕 、波 动 性 听 力 下 降 、耳 鸣 和 (或 )耳 闷 胀 感 ，眩 晕 症 状 通 常 持 续 20 min ~ 12 h ，听 力 学 检 查 证 实 患 耳 存 在低-中频感音神经性听力损害[62]。首次发作或 病程早期的 MD很难与内听动脉缺血所致的孤立 性血管源性头晕/眩晕相鉴别，其中后循环 TIA 所 致头晕或眩晕症状持续时间通常以数分钟更多见， 缺 乏 MD 特 征 性 耳 蜗 症 状 ，血 管 影 像 学 与 听 力 学 检查有助于鉴别诊断。

4.2.2 前庭性偏头痛(VM):VM 是一种具有遗 传易感性，以复发性头晕、眩晕与偏头痛症状为主 要症候群的前庭疾病，位居常见 EVS病因第二位。

其诊断主要依赖于典型的前庭发作、偏头痛病史、 偏头痛症状与前庭症状之间具有明确关联性，并需 要排除其他可能的前庭疾患[63]。首次或非典型发 作的VM 需要与伴随头颈部疼痛的血管源性头 晕/眩晕进行鉴别，常见病因包括小脑出血性卒中 与椎-基底动脉夹层，通过颅脑影像及血管影像学 检查可排查上述血管源性疾病。

5 治 疗 血管源性头晕/眩晕治疗内容包括对症治疗、

对因治疗、预防治疗及康复治疗。原则上应遵循相

关诊疗规范与指南，制订个体化的治疗方案。 5.1 对症治疗 对于眩晕症状严重或呕吐剧烈的 患者可短期使用前庭抑制剂改善症状，在减轻症状 同时积极评估病因。常用药物包括抗组胺药物、苯 二氮卓类与止吐药物，在前庭症状改善后应尽快停 用上述药物，以避免损害前庭中枢代偿恢复能力。 5.2 对 因 治 疗 根 据 相 关 指 南 推 荐 对 血 管 源 性 头 晕/眩晕患者早期积极进行对因治疗，缺血性卒中 应依据病情选择静脉溶栓、血管内介入治疗、抗血 小板或抗凝等改善脑血循环治疗，以及给予他汀类 药物、神经保护等其他治疗方案[56];对于出现神经

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 功能恶化或脑干受压的小脑梗死或出血者，无论有 无脑室梗阻致脑积水的表现，均应尽快手术

干 预 [6 4 ] 。

5.3 预防治疗 根据相关指南推荐对缺血性卒中 或 TIA 所致的血管源性头晕/眩晕开展卒中二级 预防，包括选择抗血小板或抗凝药物预防卒中复 发，积极控制卒中相关危险因素，包括高血压、脂代 谢异常、糖代谢异常及糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停 及 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 等 [5 9 ] 。

5.4 康复治疗 对于存在前庭功能障碍的血管源 性 头 晕/眩 晕 患 者 ，前 庭 康 复 治 疗 (vestibular reha-

bilitation therapy，VRT)有 助 于 促 进 中 枢 前 庭 功 能重塑、减少失衡感和振动幻视、提高移动过程中 平衡功能、动态视敏度及整体状态。中枢前庭功能 障碍的前庭康复治疗应强调头眼运动与步态平衡 性活动同步训练，并建议物理训练联合药物治疗， 有助于改善治疗依从性和预后。常用药物包括倍 他 司 汀 [65]、银 杏 叶 提 取 物 (EGb761)[65-66]，有 助 于 加 速 前 庭 代 偿 ，促 进 前 庭 康 复 ，建 议 疗 程 3 ~ 6 个月。

执笔起草专家(按姓氏笔画排序):

王武庆(复旦大学眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉头 颈 外 科 )、付 蓉 (贵 阳 市 第 二 人 民 医 院 神 经 内 科 )、毕 国荣(中国医科大学盛京医院神经内科)、刘鹏(陕 西省人民医院神经内科)、杨怡(浙江大学医学院附 属邵逸夫医院神经内科)、吴子明(解放军总医院耳 鼻咽喉头颈外科学部)、赵性泉(首都医科大学附属 北京天坛医院神经内科)、赵桂萍(北京大学第一医 院 神 经 内 科 )、施 天 明 (浙 江 省 人 民 医 院 神 经 内 科 )、 崇奕(包头市中心医院神经内科)、梁燕玲(广州医 科大学附属第三医院神经内科)、韩军良(空军军医 大学西京医院神经内科)

参与讨论专家(按姓氏笔画排序):

于立民(哈尔滨医科大学附属第二医院耳鼻咽 喉 头 颈 外 科 )、于 刚 (山 东 省 立 医 院 眩 晕 中 心 )、卫 旭 东(甘肃省人民医院耳鼻咽喉头颈外科)、王进(广 西医科大学第一附属医院神经内科)、王武庆(复旦 大学眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉头颈外科)、王敬卿 (南京市中医院脑病科)、区永康(中山大学孙逸仙 纪念医院耳鼻喉科)、尹时华(广西医科大学第二附 属医院耳鼻咽喉头颈外科)、邓安春(陆军军医大学 新桥医院耳鼻咽喉头颈外科)、卢伟(郑州大学第一

附属医院耳鼻咽喉头颈外科)、付蓉(贵阳市第二人 民医院神经内科)、毕国荣(中国医科大学盛京医院 神经内科)、伍伟景(中南大学湘雅二院耳鼻咽喉头 颈外科)、刘兆辉(遵义医科大学附属医院耳鼻咽喉 头颈外科)、刘秀丽(大连医科大学附一院耳鼻喉 科)、刘波(华中科技大学同济医学院附属协和医院 耳鼻咽喉头颈外科)、刘鹏(陕西省人民医院神经内 科 )、汤 勇 (长 春 中 医 药 大 学 )、苏 颖 (华 中 科 技 大 学 同济医学院附属协和医院神经内科)、李红燕(新疆 维吾尔自治区人民医院神经内科)、李明欣(山东齐 鲁医院神经内科)、李新毅(山西白球恩医院神经内 科)、杨怡(浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内 科 )、连 亚 军 (郑 州 大 学 第 一 附 属 医 院 神 经 内 科 )、肖 祖峰(赣南医学院第一附属医院神经内科)、吴子明 (解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科学部)、何莉(华 西医院神经内科)、余锋(中国科技大学附属第一医 院神经内科)、张小莉(南京鼓楼医院耳鼻咽喉头颈 外科)、张劲(新疆维吾尔自治区人民医院耳鼻咽喉 头颈外科)、张莉(内蒙古医科大学附属医院耳鼻喉 科)、陈伟峰(赣南医学院第一附属医院耳鼻咽喉头 颈外科)、陈曦(福建省人民医院耳鼻咽喉头颈外 科 )、林 亚 明 (云 南 省 中 医 医 院 脑 病 科 )、林 颖 (空 军 军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科)、罗彬(中国 科技大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科)、岳伟 (天津市环湖医院神经内科)、郑虹(华西医院耳鼻 咽喉头颈外科)、赵性泉(首都医科大学附属北京天 坛医院神经内科)、赵桂萍(北京大学第一医院神经 内科)、施天明(浙江省人民医院神经内科)、秦琼 (云南省中医医院耳鼻咽喉头颈外科)、索丽敏(山 西医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科)、柴尔青 (甘肃省人民医院脑血管病中心)、徐开旭(天津市 第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科)、席刚明(上海徐 汇区中心医院神经内科)、曹效平(浙江省中医院耳 鼻 喉 科 )、崇 奕 (包 头 市 中 心 医 院 神 经 内 科 )、梁 燕 玲 (广州医科大学附属第三医院神经内科)、蒋子栋 (北京协和医院耳鼻喉科)、韩军良(空军军医大学 西京医院神经内科)、童林燕(重庆医科大学附属二 院神经内科)、蔡若蔚(福建医科大学附二院神经内 科 )、樊 春 秋 (首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 神 经 内 科 )、潘 永惠(哈尔滨医科大学附属第一医院神经内