眩晕学习笔记（四十八）血管性眩晕/头晕诊断标准（一）

最近忙着三甲复审，病房里病人也多，断更一段时间。近期在看巴拉尼协会发布的《血管性头晕/眩晕诊断标准》，断断续续看了较长时间，内容很多，信息量很大，多读几次感受也不同，神经内科头晕方向一定会关注血管性头晕/眩晕，会用几期写个读书笔记，顺便附带一下个人感受，因为这两年也一直关注这部分内容，自己的想法会用红字标注，因为英语水平有限，还请各位老师指正。文章来源自下图。

眩晕/头晕是后循环脑卒中最常见的症状之一。其典型症状为急性，可能是持续的(≥24小时，急性持续性眩晕/头晕)或短暂的(< 24小时，短暂性眩晕/头晕)。短暂性（原文用的“transient”）眩晕/头晕可能在发作时复发(反复发作的自发性眩晕/头晕)。由血管性眩晕/头晕引起的孤立性位置性前庭综合征(或复发性位置性眩晕/头晕)很少见。脑血管疾病中的眩晕/头晕通常伴有其他神经系统症状和体征。临床神经耳科/神经眼科和神经影像学的最新进展已形成共识，累及脑干或小脑的中风也可出现孤立性眩晕/头晕或失衡。最后，短暂性眩晕/头晕也是椎基底动脉缺血（vertebrobasilar ischemia）最常见的表现之一，偶尔会孤立出现。（1.大火的“TiTrATE”分型中根据时间将眩晕/头晕分为急性和发作性，而这里用的是短暂性，比较来还是短暂性更合理，毕竟有些患者可能是发作性前庭综合征的首次发作，这里用24小时来界定，还是存在时间界定普遍问题，是人为界定的，而不符合所有患者；2.注意提到了孤立性位置性前庭综合征很少见于脑卒中；3.这里用的椎基底动脉供血不足，再次强调国外的“椎基底动脉供血不足”可不是以前国内经常滥用的垃圾筐，是指后循环缺血，包括后循环脑梗死和后循环TIA）

   区分血管性孤立性眩晕/头晕与非血管性疾病(如急性单侧前庭神经病变(AUVP)/前庭神经炎，累及迷路或前庭神经)很重要，因为这两种情况的治疗策略和预后不同。急性脑卒中的误诊可能会导致有效治疗机会的丧失，从而增加发病率和死亡率，而血管性眩晕/头晕的过度诊断则会导致不必要的昂贵的检查和药物治疗。根据潜在的病因，更积极的治疗方法包括治疗脑卒中的方法，如溶栓或血管内干预以及双重抗血小板治疗或抗凝治疗，防止血管性眩晕/头晕导致卒中复发。最后，从科学的角度出发，对局限于特定前庭结构的梗死患者进行详细的评估，也可以更好地了解每种前庭结构的功能和各种缺血性前庭综合征的定义。

二 血管性眩晕/头晕的诊断

   典型的血管性眩晕/头晕患者表现为急性前庭综合征(AVS)，是指急性发作的眩晕或头晕伴恶心或呕吐、头动不耐受、姿势不稳。根据表现不同，血管性眩晕/头晕可分为急性持续性血管性眩晕/头晕和短暂性血管性眩晕/头晕。急性持续性血管性眩晕/头晕是指症状持续24小时以上。当患者之前出现少于24小时的眩晕/头晕发作时，可使用“短暂性血管性眩晕/头晕”一词。此外，对症状在24小时内的急性眩晕/头晕患者评估时，可使用术语“acute vascular vertigo/dizziness in evolution”（“演变的急性血管性眩晕/头晕”，暂且这么翻译，觉得怪怪的）。

 2.1.急性持续性血管性眩晕/头晕的诊断标准

2.1.1.急性持续性血管眩晕或头晕，应满足A-C标准

急性持续性血管性眩晕/头晕

A)持续24小时以上的急性眩晕、头晕或不稳¹

B)颅脑或内耳缺血或出血的影像学证据，且影像学证据与症状、体征和发现相符²

C)不能更好地由另一种疾病解释

（确定的诊断标准除了症状，最主要的支持就是影像学证据，且强调影像学发现的异常要能解释症状，比如患者有严重的眩晕，头颅核磁共振可见顶叶/额叶一点状梗死，病灶是不能解释症状的，所以标准很简单，但是在临床应用中还需要对颅脑前庭相关解剖结构有认识）

 2.1.2.可能的急性持续性血管性眩晕/头晕

诊断可能的急性持续性血管性眩晕/头晕应符合A-C标准。

A)持续24小时以上的急性眩晕、头晕或不稳¹

B)至少有以下一种症状:

1.局灶性中枢神经症状和体征，如偏瘫、感觉障碍、构音障碍、吞咽困难或严重的躯干性共济失调/姿势不稳

2.至少有一项中枢HINTS的组成部分(正常头脉冲试验，方向改变的凝视诱发眼震，或明显的眼偏斜)⁴

3.其他中枢性眼动异常，如中枢性眼震、扫视受损或平滑追踪受损⁵

4.血管事件的风险增加(如ABCD²  评分4分及以上，或房颤)

C)不能更好地用其他疾病解释

2.1.3.注释

1)急性持续性前庭综合征包括持续眩晕/头晕、失衡、视震荡，植物神经症状如恶心、呕吐或头动不耐受，持续24小时以上。

2)尽管急性脑卒中的诊断主要是基于神经影像学的发现，但最初的48小时核磁共振成像，包括弥散加权图像(DWI)，有12-50%的患者假阴性。这种高的假阴性率有两个含义:首先，如果初始MRI检查正常，需要进行连续的放射学评估，以确定这些患者的急性病变。其次，它增加了系统临床检查的重要性，在急性期比影像学有更高的敏感性。此外，由于内听动脉(IAA)通常是小脑前下动脉(AICA)的一个分支，供应内耳，急性眩晕和听力损失也可能由迷路或非常罕见的第八颅神经梗死引起。在AICA动脉梗死中，孤立迷路损伤可能先于桥小脑角受累，因此识别听前庭损伤可能有助于防止进一步发展为更广泛的累及后循环的梗死，主要是在AICA区域。（1.因为早期DWI有较高的假阴性率，这里强调的是进行连续的影像学评估，也就是注意复查头颅核磁共振，更加强调的时间，而并没有提到颅脑核磁共振的薄扫扫描的重要性；2.强调对于急性听前庭受损的患者要想到有发展为脑梗死可能，要进一步评估，个人理解主要是影像学评估，有的突聋伴眩晕的患者影像学提示严重的椎基底动脉狭窄，这样子患者漏诊很可怕）。    

迷路出血是一种非常罕见的症状。它可能自发发生，但更常见的是与头部创伤或出血疾病有关。它与迷路梗死一样，常与眩晕和听力损失相关，但不累及脑干。在迷路出血中，眩晕往往严重，听力损失严重，预后不良。迷路出血可通过T1或FLAIR上迷路的高强度信号识别，尽管这种信号也可由炎症性疾病引起。（迷路出血只是听过，记得当时学习突聋治疗时一般会用巴曲酶，当时就质疑万一迷路出血了用巴曲酶会不会越来越重，现在还是疑惑，迷路出血发生率很低，所以在影像学不能及时识别的情况下，治疗踩雷的可能性也很小）

3) 严重的躯干性共济失调或姿势不稳被定义为患者在没有支撑的情况下无法保持直立的坐姿或站立姿势。在2016年的一项研究中，AUPV/前庭神经炎患者均未出现严重的躯干性共济失调或体位不稳。然而，轻度至中度躯干性共济失调或体位不稳并不一定排除中枢病变。因此，评估直立平衡功能可增强急性持续性眩晕/头晕患者中枢性病变的检出率。对于症状太严重而无法行走的患者，可以通过要求患者在担架上坐直，双臂交叉来评估姿势稳定性。（在前庭症状中强调了躯干性共济失调或姿势不稳在诊断中重要性）

4) 在一项101例患者(69例缺血性中风，4例出血，28例非中风)的研究中，由临床专家进行的精细床边检查（HINTS）方案显示高达100%[缺血性中风69/69,95%置信区间(CI) = 95-100%]的敏感性和96%(24/25的急性周围性前庭病，95%CI = 80-100%)的特异性，给出了阳性似然比为25 (95% CI = 3.66-170.59)和阴性似然比为0.00 (95% CI = 0.00 - 0.11)。轻度SD可能在床旁检查时被忽略，而在小脑卒中中凝视诱发眼震可能不存在，床旁HIT是区分小脑卒中与AUVP/前庭神经炎引起的孤立性眩晕的一个很好的工具。的确，在“HINTS”的三个床边征像中，水平头脉冲对中枢原因的联合敏感度(0.85,95% CI = 0.79-0.91)和特异性(0.95,95% CI = 0.90-1.00)最高。由于病理HIT和SD可在外周或中枢性病变中发现，这些检查在诊断中枢性前庭疾病时是互补的。（HINTS起初被认为有很高的敏感性和特异性，后来在临床实践中也发现存在一些问题，如“假性前庭神经炎”；如有些前庭神经损伤较轻时可能床边HIT是正常的，如床边HIT受检查者技术的影响很大，也与患者配合度有关；如眼偏斜在外周前庭病变中其实也很常见；但现在仍然强调HINTS检查的重要性，HINTS的敏感性和特异性虽然不如之前研究提出来那么高，但在临床中仍是一个有效的识别中枢性眩晕的方法，尤其是近几年视频头脉冲应用）。

5) 由于HIT在AICA梗死中主要是病理性的，提示HINTS可能不足以检测AICA梗死。AICA区域梗死的患者可能会出现孤立性眩晕，并伴有HINTS阴性(病理性HIT，缺乏凝视诱发眼震和SD的情况下)，类似于AUPV/前庭神经炎。由于AICA供应内耳，AUVP/前庭神经炎的征象可能会掩盖中枢征象，而在AICA区域梗死中，HINTS可能是阴性的。的确，约5%的AICA区域缺血性中风患者出现急性持续性眩晕和半规管麻痹，但不伴有听力损失，类似急性前庭周围综合征。另一项研究也显示，17例AICA区缺血性卒中患者中有5例(29.4%)HINTS为阴性。在HINTS为阴性的患者中，水平摇头、手指摩擦听力测试(HINTS plus)以及站姿和步态检查可能有助于发现中枢病变。

6) ABCD2 评分(年龄、血压、临床特征、持续时间和是否存在糖尿病)最初是用来评估短暂性脑缺血发作(TIA)患者未来中风的风险。然而,ABCD2 评分可用于急性眩晕/头晕患者的卒中风险预测[177]。在一项对因持续或短暂的头晕、眩晕或失衡就诊急诊的患者的研究中，只有1.0%(5/502)的ABCD2评分≤3分的患者发生卒中，而得分在4分及以上的患者发生卒中的比例为8.1%(25/369)。值得注意的是，得分为6或7分的患者中有27%(7/26)的患者患有卒中。一项来自单中心急诊科的急诊头晕患者前瞻性研究发现，ABCD² 评分作为连续变量是MRI急性梗死的独立预测因子[(OR) = 1.74, 95% CI = 1.20-2.51]，调整了一般神经系统和眼动检查的结果（此处翻译待修改）。