「衰弱」患者的麻醉，你准备好了吗？一场切磋搞定关键点

一月一度的病例讨论会，麻醉科李主任分享了两个「特殊」病例：

李主任的问题来了：这两位手术患者，哪位患者的围手术期风险更大？

住院医小 A 认为患者 2 的风险更大。

住院医小 B 则认为术前评估为衰弱的患者 1 风险更大，更易发生各项并发症。

对此，你的判断是什么呢？一起来看下两位住院医的切磋。

1.争议 PK：孰对孰错？关键要看这个指标

住院医小 A：很明显，患者 2 合并症更多，围术期的风险更大。

住院医小 B：患者 1 虽然年龄没有患者 2 大，但为老年女性，既往有脑梗病史，低蛋白血症，术前衰弱评估为衰弱患者。衰弱状态增加了心脑血管意外、肺部感染、死亡、谵妄及跌倒等负性事件的风险，因而围术期的风险更大，更值得我们关注。

住院医小 A：衰弱和衰老是一个概念吗？

住院医小 B：不是。衰老指的是随着年龄增加，机体逐渐出现的生理性退行性变化，比如牙齿松动、脱落，耳聋等。而衰弱是老年人从健壮到失能之间的一种非特异性状态，是一种涉及全身多维度的临床综合征^[2]，包括各脏器生理储备的下降以及全身抗应激能力的减退。衰弱可导致机体各系统易损性增加，麻醉风险相应增加。

住院医小 A：怎么评估衰弱？也是用 ASA 分级么？

住院医小 B：目前麻醉医师常用的术前评估方法是美国麻醉医师协会（ASA）分级。ASA 评分将患者分为 5 级，其分级主要依据是有无并存疾病或内科情况，是麻醉医生对患者的综合性主观评分，较少考虑患者生理功能的储备和应激反应能力，因而缺乏准确性，尤其是对老年人。

而衰弱评估反映的是机体生理储备和承受能力，是对 ASA 分级的一种有效补充^[3]。

进一步来说，衰弱评估方法有衰弱表型（FP）、衰弱指数（FI）、改良的衰弱指数（mFI）、临床衰弱量表（CFS）、爱特蒙特衰弱量表（EF）、老年患者衰弱（FRAIL）量表等。拿临床上最常用的衰弱表型（FP）^[1]来说，符合这 5 项标准中的 3 项，即可以判定为衰弱综合征；如果出现 1 到 2 条，则属于衰弱综合征的前期。

表 1 Fried衰弱表型^[1]

李主任：小 B 讲的不错。临床上判断患者风险要重视衰弱这个指标，衰弱患者机体各器官功能受到不同程度的影响，麻醉风险相应增加，这对围手术期麻醉管理也提出了更高的要求。

2. 原因剖析：衰弱评估为何如此重要？

住院医小 A：那可否具体讲讲，为何衰弱评估为何如此重要呢？

住院医小 B：衰弱患者各器官储备功能的降低和对应激源抵抗能力减弱，因而对麻醉和手术的耐受性差，易发生各种术后并发症。

将衰弱评估加入术前评估可更全面地评估患者的生理状况，可提高术前风险评估的准确性；便于及时为衰弱老人提供围手术期干预，防止并发症的发生，改善患者预后。

一项回顾性的研究发现^[4]，采用FRAIL量表^[5]进行衰弱评估，FRAIL分值越高，老年患者术后30天死亡率、术后6个月死亡率、术后并发症和术后谵妄风险越高。说明衰弱评估对于预测患者发病率、死亡率及再入院率有重要意义^[6,7]。

李主任：进行术前衰弱评估，有利于医生判断患者的手术耐受力，以及是否需要进行术前衰弱干预，以增加手术安全系数，还能够更好地指导麻醉医生选择麻醉方案。

住院医小 A：学习了！那具体来讲，衰弱患者的麻醉方案要怎么制定呢？

李主任：正好，以患者 1 为例，我们一起分析下衰弱患者的麻醉方案。

3.实例解析：衰弱患者如何进行围手术期管理？

李主任：该患者为老年女性，评估为中度衰弱，如何做好围术期管理？先来谈谈你们的想法。

住院医小A：我认为术前应积极改善该衰弱患者的术前营养状况，纠正贫血、低蛋白血症，避免过长时间的禁饮禁食^[8]。

李主任：说的对，那么，对于衰弱患者这一特殊群体，如何选择麻醉方案就显得尤为重要。麻醉方法和麻醉药物的选择上，有什么要注意的吗？

住院医师小B：老年衰弱患者术后极易发生中枢神经系统并发症，因此在麻醉方式上，应尽量选择局部阻滞或椎管内麻醉^[9]，以降低患者术后病死率和早期术后认知障碍的发生率。

对于该患者我会优先选择椎管内麻醉，如果对椎管内麻醉有禁忌证或是穿刺困难，则选择区域阻滞技术或全身麻醉复合区域阻滞技术。

一项前瞻随机性研究表明腰硬联合麻醉（CSA）和腰丛联合坐骨神经阻滞（PCSNB）均能为老年危重病人髋关节置换手术提供满意麻醉^[10]。研究表明区域阻滞复合全身麻醉可以稳定老年衰弱患者的血压和心率，减少阿片类药物的用量，缩短麻醉苏醒时间，加快术后恢复，改善术后转归^[11]。

李主任：对于衰弱老年患者，区域阻滞时局麻药要采用低浓度，小剂量，分次给予，可以用超声引导下进行区域阻滞，提高准确性和安全性。这类患者在行区域阻滞时局麻药物的浓度和推荐剂量，我整理了表格，你们要记好了。

表 2 老年患者局麻药物的浓度和推荐剂量

住院医小 A：现学现用，对于衰弱患者，需采用全身麻醉时，应尽量选择能保持血流动力学稳定，术后苏醒快、苏醒质量高的麻醉药。与其他吸入麻醉药及静脉麻醉药相比，地氟烷对循环的影响较小，血流动力学更稳定，并具有心肌保护作用^[12]，适用于衰弱患者。我判断的对不？

住院医小 B：确实如此，衰弱患者术后认知功能障碍发生率高，术前衰弱可以增加术后谵妄的发生^[13]，应减少苯二氮卓类药物的使用，并选用对认知功能影响较小的药物。在减少术后认知功能障碍/谵妄方面，地氟烷确实优于七氟烷和其他吸入麻醉药^[14]，具体我总结在表 3 里了。

表 3 不同麻醉药物对衰弱患者的影响

李主任：我补充一点，建议常规监测麻醉深度，对于脆弱高危脑功能和高风险手术患者，如果具备条件，建议实施连续脑氧(rSO₂)监测及干预^[15]。

住院医小 A：我还有一个问题，对于衰弱患者，怎样更安全有效地进行术后镇痛呢？

住院医小 B：术前衰弱可能是术后疼痛形成及延续的危险因素^[16]，对该患者制定个体化镇痛策略，采用低浓度局麻药区域阻滞辅以静脉超前镇痛，区域神经阻滞可以有效减少髋部骨折相关的疼痛，提供快速起病、部位特异性镇痛^[17]，采用多模式镇痛有利于减轻应激、避免并发症发生及改善预后。

住院医师小 A：另外，我觉得对于这位摔伤骨折的患者，超前镇痛也是必要的，术前可以口服止痛药物，术中联合使用区域麻醉技术进行术后镇痛，可减少全身阿片类药物的使用，减少并发症的发生^[18]。

李主任：今天的讨论，看来你俩都学到了不少东西。

4.总结

随着人口老龄化，老年手术患者的数量将不断增加，将术前衰弱评估纳入老年人术前评估是十分必要的。基于此，进行围术期管理优化，实施精准麻醉，对减少衰弱患者术后并发症及死亡率，改善患者预后具有重要意义。

参考文献

[1] Rockwood K ,Song X,MacKnight C ,et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people[J] .CMAJ,2005,173(5):489-495 .

[2] Rodríguez⁃Mañas L, Féart C, Mann G ,et al. Searching for an operational definition of frailty: a Delphi method based consensus statement: the frailty operative definition⁃consensus conference project[J]. Gerontol A Biol Sci Med Sci,2013,68(1):62-67.

[3]邓硕曾 ,盛海忠 . 关注老年衰弱症,强化围术期高龄患者管理[J].麻醉安全与质控. 2017,1(5): 269-272.

[4] Ruiz, JG; Rahaman, Z; Dang, S; Mintzer, MJ; 等Association of the CAN score with the FRAIL scale in community dwelling older adults[J].AGING CLIN EXP RES.2018-10-01;30(10):1241-1245.

[5]Morley, JE; Malmstrom, TK; Miller, DK;A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts outcomes in middle aged African Americans [J].JNUTR HEALTH AGING. 2012-07-01;16(7):601-8.

[6] Lin H,Peel NM,Scott IA ,et al．Perioperative assessment of oldersurgical patients using a frailty index-feasibility and association with adverse post-operative outcomes[J]．Anaesth Intensive Care,2017,45(6)：676-682．

[7] 朱揽月,纪木火,杨建军,等.老年患者术前虚弱评估的研究进展[J]. 临床麻醉学杂志. 2020,36(6):616-619.

[8] 董碧蓉. 老年衰弱综合征的研究进展[J]. 中华保健医学杂志,2014,16(6):417-420.

[9] 秦超,蒋毅,于泳浩.衰弱评估在围手术期麻醉管理中的应用[J].医学综述.2021,4(27):669-673.

[10]Aksoy, M; Dostbil, A; Ince, I; et al.Continuous spinal anaesthesia versus ultrasound-guided combined psoas compartment-sciatic nerve block for hip replacement surgery in elderly high-risk patients: a prospective randomised study.BMC Anesthesiol. 2014-01-01;14:99.

[11] 孙燕婷,吴畏,薛荣亮,等.不同麻醉策略对衰弱老年胃癌患者麻醉效果的影响[J]山西医药杂志.2021,21(50):2989-2992.

[12] SIVANNA U, JOSHI S, BABU B ,et al. A comparative study of pharma⁃cological myocardial protection between sevoflurane and desflurane at anaesthestic doses in patients undergoing off pump coronary artery by-pass grafting surgery[J]. Indian J Anaesth,2015,59(50):282-286.

[13] 许何春,董小飞,杨琼,等.老年腹部手术患者术前衰弱与术后谵妄的相关性研究[J].中华现代护理杂志,2022,10(28):3935-3939.

[14] 齐丹丹,周思宇,陈鹏.地氟烷与七氟烷对老年全麻患者术后认知功能影响的比较[J].沈阳医学院学报,2017,19(3):218-220．

[15]中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与管理学组 国家老年疾病临床医学研究学中心 国家老年麻醉联盟 .中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见(2020).中华医学杂志.2020,33(100):2565-2579.

[16] 熊显委.衰弱评估与围术期处理进展[J].河北医科大学学报.2022,10(43):1237-1240.

[17] Scurrah, A, Shiner CT, Stevens JA ,et al.Regional nerve blockade for early analgesic management of elderly patients with hip fracture - a narrative review[J].ANAESTHESIA,2018,73(6):769-783.

[18]尹合勇,郭艾,马立峰,等. 塞来昔布联合氨酚羟考酮多模式超前镇痛对老年股骨颈骨折患者围术期疼痛及术后早期髋关节功能的影响[J]. 临床和实验医学杂志. 2022,10(21): 1074-1078.