#病例#停经36天，阴道出血半夜入院，清宫手术却扑了空？

【病史】33岁女性，因“停经36天，不规则出血4天”急诊入院。4天前外院查血hCG 984 mIU/ml。外院B超提示:宫颈内口无回声5*3mm，子宫不均质占位（肌瘤？）。半夜出血，见两个凝血块，量如月经第一天。急诊B超提示:胚囊11*8*6mm位于宫颈管上段，周围见血流信号，内见卵黄囊。后陷凹积液14mm。宫底突起中低回声区。后复查B超仍提示宫颈管上段胚囊。（与超声医生沟通，提出胚囊在宫颈内口以下）

【既往史】月经规则，已婚未育，0-0-0-0。余病史无特殊。

【主要查体】 腹部无压痛，见阴道少量积血。宫颈及子宫质中（老师说还没有很软，我猜潜台词是:清宫导致损伤的可能性小一些。），余无特殊。

【影像检查】

下图为复查的B超图像:

【考虑诊断】 宫颈妊娠，子宫肌瘤。

【鉴别诊断】

1.不全流产:两者表现及体格检查类似，不全流产通常为自限性出血。B超可以鉴别，孕囊或胎盘是否位于宫颈内是最重要的诊断标准。还应观察有无血流及胎心。

2.宫内妊娠:B超可明确鉴别。

3.宫内宫颈同时妊娠:B超可明确鉴别。

【后续处理】建议终止妊娠，充分告知大出血、宫颈粘连等风险，建议患者清宫术，可选择术前干预（介入、药物）或者直接行清宫术（备介入）。

手术方式是B超引导下高危人流术，术中未予麻醉（担心出血风险）。

术前请B超老师协助，生理盐水充膀胱，后居然未发现宫颈管处有胚囊样结构。

下图为术前引导的B超，未见胚囊。

【提问】

如果各位老师遇到，应考虑后续如何处理？

如继续行清宫术，术中注意事项？

下面更新本院老师的处理及相关治疗的指南。谢谢！