点评病历——肝功异常没有分析原因

   之前跟同学们一直强调要分析异常的检查结果，甚至对于重要的正常结果也要进行解读。这样做的目的就是为了避免出错。比如下面这篇病程记录就相当危险。

今日XXX带领查房，患者诉咳嗽、气紧症状较前稍好转，大小便正常，体格检查：血压：106/69mmHg；体温：37.2℃；脉搏：88次/分；神志清楚，精神可，全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。口唇无紫钳，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流阴性，气管居中，胸廓对称未见畸形。呼吸动度两侧对称，未触及胸膜摩擦感；双肺呼吸音清，双下肺可闻及散在哮鸣音及湿啰音。律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹肌软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：平均红细胞容积100.9fLt、单核细胞计数1.00*109/L1、中性粒细胞计数14.36×10~9/Lt、嗜酸性粒细胞百分率0.2%、淋巴细胞百分率7.2%、中性粒细胞百分率86.5%1、白细胞计数16.60*10~91t。生化基础(肝、肾、糖13项)：谷草转氨酶121.7IU/L1、谷丙转氨酶140.8IU/L1、直接胆红素8.9unol/Lt、白球比例0.95！、白蛋白29.8g/L，、总蛋白61.1g/L。传播九项（组合） 乙肝e抗体阳性(+)、乙肝表面抗原阳性(+)、乙肝核心抗体阳性(+)。患者目前仍有气紧， 动后明显 嘱患者尽量卧宋休息，患者肝功能异常，予以天晴甘美保肝治疗：患者昨日夜间发拉 体温达38.4℃,予以一般物理降温、布洛芬退热、急查血培养等对症治疗 患者血象仍高继续子以莫西沙星抗感染关注病情变化，遵嘱执行。

   这篇病程记录最明显的错误在于没有分析肝功能异常的原因。患者转氨酶明显升高，要跟之前比较，是比之前高，还是比之前降低但仍然高于正常值。这个患者是前者，患者前两天肝功能还正常，隔了1天就升上去了。学生对肝功能异常进行了处理，给予了保肝药天晴甘美，这写进了病程记录，但是没有分析肝功能异常的原因。对于没有肝脏基础疾病的患者来说，最常见的肝功能异常是因为使用了某种药物，而找出是哪种肝功能异常的药物，同时寻找这种药物的替代药物是关键。分析患者转氨酶上升的时间点，跟使用莫西沙星的时间点相匹配，因此高度怀疑是莫西沙星导致的肝功能异常。当务之急是停用莫西沙星，而不是使用保肝药物。如果不停莫西沙星导致肝功能持续恶化，造成严重后果，这份病程记录就可以作为犯错的证据了。

    另外还有一些其他的问题，比如血常规写的太多繁琐，最重要的指标是白细胞总数和中性粒细胞比例、血红蛋白、血小板计数。这篇病程里面记录了诸多平均红细胞容积、单核细胞计数、淋巴细胞计数等内容。也不是说这些次要指标不需要记录，而是说记录了就要分析原因，不能对异常结果视而不见。如果觉得这些次要指标只是轻度异常，没有临床意义，那就不要记录。还有乙肝相关检查也记录了一堆，这个乙肝写个小三阳就足够了，虽然不算规范，但够简单，能看懂。记录多了反而对于重要指标失去了足够的关注。