带着同学们学习呼吸系统内科学教材——ARDS的临床表现和治疗

    今天继续带着同学们学习第九版内科学教材第125-127页的内容，ARDS的临床表现和治疗。

          ARDS临床表现就两个特点，发病时间短（不超过7天），呼吸困难（不吸氧氧饱和度持续低于93%）。新冠肺炎需要就诊的一个标准就是氧饱和度低于93%。如果低于90%那就是氧分压低于60mmHg，属于呼吸衰竭了。

辅助检查最重要的是胸部CT，其次是血气分析。胸部CT是为了明确诊断，血气分析是用于评估病情轻重。

在诊断ARDS时，X线胸片检查几乎被淘汰，因为ARDS早期肺部表现主要是以大范围的渗出为主，此时呼吸科困难症状明显，但是胸片对于这种低密度的毛玻璃渗出阴影难以识别出来。如果胸片都能够看到有问题了，那ARDS已经相当严重了，离开病房都是难题。所以2020年新冠疫情开始以后，怀疑新冠的患者都会安排胸部CT检查，而不会通过X线检查筛查重症患者。

血气分析是用以评估病情轻重的主要指标，特别是氧合指数（氧分压/氧浓度）。可以作为何时应该上呼吸机，何时应该上ECMO的主要参考指标，不同医院解读氧合指数的标准不一样，同学们知道有这么一个重要参数即可，具体问题具体分析。ARDS患者因为通气没有问题，所以血气是I型呼衰，很多时候因为过度通气会有呼碱，二氧化碳降低。到了ARDS晚期，在呼吸机支持下通气量正常也可能出现二氧化碳潴留，这代表出现了死腔通气，微血栓广泛形成，肺泡有通气无供血，成了死腔。这种就是要考虑使用ECMO体外模肺氧合了（也就是人工肺）。

教材对于床旁呼吸功能监测讲得不清楚，这种呼吸困难的患者绝对是没有办法做那种传统的肺功能检查的，因为要使劲吸气、憋气、呼气。正常人配合都不一定好，别说呼吸困难的患者了。临床上的床旁呼吸功能监测主要指的是通过呼吸机波形分析患者气道内气体流速和压力的变化规律。简单说就是看呼吸机呼吸波形。这个相当难，也相当简单。难是因为分析起来很复杂，简单是因为用手机拍张照片发给上级医生就可以解决问题了。只是现在同学们都没有养成拍照记录临床问题的习惯，这才是最大的问题。

心脏超声和Swan-Ganz导管检查主要是为了排除患者有没有左心衰竭的问题。左心衰竭也可以导致肺水肿，与ARDS有类似的临床表现。这个Swan-Ganz导管，是个很复杂、有一定风险的操作，这根管子要经过右心到达肺动脉远端，一听就是个高大上的技术。但是这种高大上的技术在临床很少开展，不是因为它很难，而是因为它性价比很低。费很大功夫只能起到一个监测的作用，没有治疗作用，而且其监测左心功能的作用能被心脏超声或者其他检查手段所取代。有文章说，放了这根管子对于患者预后没有明显的改善，既然如此，那就不放了。

诊断很简单，1周内出现的不明原因呼吸困难低氧血症，CT提示双肺渗出，排除胸腔积液、阻塞性肺不张、心衰等疾病。

容易出问题的是鉴别诊断。以新冠肺炎为例，新冠肺炎导致ARDS这个很容易理解。但是对于老年人，或者有其他基础疾病的患者，新冠肺炎可能会诱发基础疾病加重，容易发生心衰肺水肿，容易发生肺栓塞，容易发生细菌感染。也许新冠本身不严重，而是其诱发的基础病很严重。这就需要鉴别重症新冠肺炎患者出现呼吸衰竭究竟是新冠病毒本身的原因，还是基础病的原因。如果是基础病导致的呼吸衰竭，单纯按照新冠肺炎治疗是没有效果的。需要同时治疗基础病，也许基础病控制了，呼吸衰竭很快就改善了。

如果重症新冠肺炎合并了严重的基础疾病，对于ICU医生来说往往是个好消息，也许基础病控制了，病情就好转了。如果重症新冠肺炎没有查出合并有基础疾病，就是单纯的新冠病毒感染，那往往提示疾病的治疗难度很大。我们在武汉救治成功的重症新冠患者往往是合并基础疾病的老年人，而像吹哨人李文亮这种没有基础疾病的青壮年，出现重症新冠以后，往往表现为束手无策，没有好的治疗方案，患者大多治疗无效死亡。

ARDS的治疗分两种，1、病因治疗，比如重症新冠的抗病毒治疗；2、支持治疗，为患者“自愈”，药物起效争取时间。课本上主要讲的是支持治疗。支持治疗的核心就是氧疗纠正缺氧。氧疗的主要方式是呼吸机支持治疗。

呼吸机对于同学们还有绝大多数呼吸科、ICU医生来说都是最大的难点。教材上提到两个关键知识点PEEP和小潮气量。

PEEP是呼气末正压的缩写。其原理就是用较高的持续的压力供气，以此保证肺泡的开放。ARDS因为肺泡内渗出增加，张力变大，肺泡打不开，从而缺氧，有了PEEP这个持续的正压，肺泡就被吹开一部分了。越是严重的ARDS需要的压力也就越高。知道这一点就可以了。

小潮气量的原理是，因为患者肺顺应性变差，要达到预设的潮气量需要更大的压力。比如正常人肺膨胀到500ml只需要15的压力，而ARDS患者的肺膨胀到500ml可能需要30的压力。因为压力过高，可能会把肺“吹爆”。所以ARDS不能按照正常人的需求设置潮气量，可能只能设置到400ml。

教材讲得不好的一点是忽略了小潮气量落实的前提，“充分的镇痛镇静”。对于I型呼吸衰竭患者，其必然会通过使劲的过度通气弥补缺氧。这种过度通气必然也不符合“小潮气量”通气的精神，所以要落实小潮气量，比如充分镇痛镇静，甚至用肌松药打掉患者自主呼吸。很多基层医院的医生都只是照着教材用呼吸机，不用镇静药，患者会非常难受，从而产生很多人机对抗。

课本上关于ARDS的预后没有太多参考价值，因为ARDS的病因不同，预后也差别很大。同学们可以以重症新冠肺炎为切入点了解ARDS的预后。