带着同学们继续学习呼吸系统内科学教材——肺结核4 辅助检查的优缺点

今天继续学习第九版内科学教材第62-63页的内容，结核辅助检查的优缺点。

首先是痰结核菌涂片的抗酸染色检查。优点是便宜、速度快，好像就二三十块钱一次，半天可以出结果。缺点就是敏感性不够高，如果患者排菌不多，结核菌涂片很可能是阴性。另一个缺点是，抗酸杆菌很多种，比如奴卡菌，非结核分枝杆菌。痰涂片无法直接分辨出是哪种抗酸杆菌。结核分枝杆菌是最多见的抗酸杆菌，其他抗酸杆菌都很少见。所以目前痰查见抗酸杆菌都会直接诊断为肺结核。

所有怀疑结核的患者都会查痰结核菌涂片做抗酸染色。尤其是在门急诊收治，如果接诊的患者根据症状、胸部CT考虑结核时，在收住院前一定要查个抗酸染色的痰涂片，如果阳性收传染科，如果阴性收呼吸科。结核涂片速度很快，所以很方便，尽量不要发生把结核患者收到呼吸科病房的事情。

然后，教科书上讲了结核的培养方法和药物敏感性测试，培养出结核杆菌后接着就做药敏实验，根据药敏实验结果选择抗结核药物。这个方法敏感性高于涂片，但大家需要知道的是，这个方法很难，往往用于难治性肺结核。难的原因在于培养需要花费1个月左右的时间。也许患者病情就不允许他多等1个月再决定是否治疗。这个方法不会作为首选，只有当根据其他辅助检查确诊肺结核，并且按照肺结核治疗无效后再安排这样的检查。这种高难度还挣不了钱的检查在绝大多数医院不会开展，一般在有传染病医院，或者有传染科的大型教学医院才会开展。同学们在遇到治疗效果不好的结核患者时一定要建议他去传染病医院做培养、药敏。

教材提到的“其他”结核检测技术其实才是目前确诊肺结核的主要手段。最常用的是查结核DNA的PCR方法，也就是目前查新冠核酸的方法。其优点在于敏感性高，价格便宜。结核DNA检测费用好像70多块。新冠核酸检测刚出来时120查一次，后来因为检测数量增加，成本降低，单采的费用好像是18元，混采费用3.5元。医院里面结核DNA检测24小时左右拿到结果。其敏感性比痰涂片、培养要高得多。缺点就是容易出现假阳性。为了降低假阳性，全自动化的结核DNA检测方式Xpert也慢慢在大医院开始普及，因为尽可能的减少了人工操作，样本被污染的产生假阳性可能性也降低。一般24小时后出结果，因为还没被官方（医保）认可推广，所以地区间Xpert价格差别比较大，从300多-600多都有。针对病原体的基因测序（NGS）也可以用于检测结核。但不作为首选，毕竟价格太高，3500元以上，用于针对性检查结核的PCR技术更便宜。就好像现在确诊新冠病毒也是主要通过PCR，而不是NGS。

用于培养、抗酸染色、DNA检测的标本可以是来源于痰液，也可以是来源于支气管肺泡灌洗液。后者需要借助纤维支气管镜。严重的肺结核影响了大支气管，也可以通过支气管镜评估病情轻重。支气管肺泡灌洗液的含菌量远高于痰液，如果痰检阴性就安排纤支镜检查。纤支镜检查之前也一定要完善痰液的结核涂片、PCR检查，如果阳性了就不要安排纤支镜检查了，因为纤支镜相当于持续开放了患者气道，致病菌更容易排出，从而威胁医务人员健康。非典时期广州一个呼吸科主任就是在给患者做纤支镜辅助气管插管时感染病史病故的。

最后说下教材提到的“痰诱导技术”，很简单，3%的氯化钠溶液，医院有10%的氯化钠溶液和0.9%的氯化钠溶液，自己配成3%的溶液。然后雾化，患者就会咳痰。