晕厥，房颤 ，SSS
Thursday, July 5, 2018
一例70多岁健康男性晕厥和心房颤动
一位原本健康的70多岁老人坐在那里和别人聊天时，突然被目睹了20秒的晕厥。他醒来时没有症状。前后均无CP、SOB、abd痛、HA或其他任何症状。无前驱症状:发病前无潮红、出汗、恶心等症状。他立刻就完全康复了。
大体上健康。最近没有任何疾病。
既往史:已知阵发性心房颤动。据他所知，他通常是窦性心律，但他不能主观上感觉到房颤，所以他从来不能完全确定他是窦性心律还是房颤。
他唯一的药物是利伐沙班(rivaroxaban)(Xarelto)，他正在服用全剂量。
他是外地来的，没有以前的记录。特别是，他是否真的是平时的窦性。
这是他的心电图:
心房纤颤，心室反应约66。
除了心房纤颤，还有什么潜在的严重病理?
当房颤没有任何房室结阻滞剂时，应该有快速的心室反应。房颤患者未服用房室结阻滞剂且心率未升高，房颤患者有房室结疾病，直到被证实其他。
高钾血症可能会导致这种情况，但钾是正常的。
我们让他入院做可能的EP检查和可能的起搏器。
我让病人入院，并打电话给心脏病专家，以确定他会为住院病人小组提供会诊。
第二天，住院收治团队读到病历后，对病人进行了“脱水”评估，准备让病人出院。
我打电话给心脏病科，他们迅速与住院团队取得了联系，取消了出院，并对住院团队进行了适当的教育。
随后，在进行遥测时，患者有12秒的暂停(心跳停止)。
他接受了心脏起搏器植入手术，目前情况良好。
学习点:
1. 房室结如果不能从心房颤动中传递脉冲，就是病了，很可能是晕厥的罪魁祸首。
2. 无前驱症状的晕厥是发生心源性晕厥和预后不良的重要危险因素。对于ED晕厥完整而简洁的讨论，带注释的书目，请参阅这篇文章:
April 8, 2015
3. 另一个需要考虑的问题是:间歇性房颤患者，转换和恢复，当然可能自发转换为窦性心律。我不知道的重要一点是，我们优秀的心脏病专家Mengistu simegen告诉我，在房颤转换后，窦房结在重新开始窦性心律之前可能会有很长时间的停顿。这可能是起搏器植入的另一个原因。
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Comment by KEN GRAUER, MD (7/5/2018):
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这篇博客文章提供了一个很好的例子，说明了SSS(= Sick Sinus Syndrome病态窦房结综合征)患者的表现。我将补充Dr. Smith’s的评论，提出一些关于SSS诊断的要点。
- SSS 是目前最常见的放置永久性心脏起搏器的原因。随着人口老龄化，尤其是60-70岁以上的患者，这种现象越来越普遍。通常有很长一段亚临床期(长达10年或更长时间!)——在此期间可以看到窦性心动过缓和心律失常-但没有达到产生症状的程度。
- 记住最常与SSS相关的心律失常最简单的方法就是想象如果窦房结“生病”会发生什么。因此，存在窦性心动过缓和心律失常— 窦性暂停(可能持续时间较长，最终导致窦性停搏)和窦房阻滞。通常情况下，不仅有SA结疾病，还有房室结疾病和房室阻滞，导致交界性逸搏频率减慢，以应对越来越长时间的暂停或其他形式的心动过缓。许多病人都有““Tachy-Brady” 快慢综合征— 在这种情况下，快速心律失常(最常见的是快速AFib)与心动过缓交替出现。因为窦房结“病了”——窦房结的恢复时间通常延长，这就是为什么在心动过速发作(产生窦房结抑制)后通常会出现长时间的暂停。新的慢率AFib反映了这些节律问题的组合。
- SSS植入起搏器的适应症是“症状性心动过缓”。因此，在Tachy-Brady患者中看到的快速AFib发作并不是合格的。但是，如果控制“心动过速”发作的唯一方法是使用药物，然后使患者过度心动过缓——那么这就有资格作为放置起搏器的指征。
- 关于停顿 PAUSES — 值得注意的是，在动态Holter心电图监测中，1.5-2.0秒之间的停顿是相对常见的。其中很多都是良性的。一旦停顿的持续时间超过2.0秒(特别是≥2.5秒)，就会引起人们的关注。一般认为，一旦暂停持续时间≥3.0秒，就有明显的SSS起搏指征。
- AFib (房颤) — 是最常见的持续性心律失常。但是将患者的心律简单地描述为“AFib”是不完整的。应始终将AFib的心室反应作为诊断的一部分。正如Dr.Smith说的，新发AFib几乎总是伴有快速的心室反应(即平均心室率超过~120/分钟)。较少见的是，新的AFib伴有可控的心室反应(速率在~70-110/分钟之间)。如果新发AFib的表现有缓慢的心室反应(即速率小于~50-60/分钟)-需要立即检查寻找别的原因!
- 根据定义，AFib的R-R间期是不断变化的，因此在估计心室反应时，我更倾向于“Gestalt”概述。因此，在这种情况下，R-R间隔主要在4- 5个大格之间变化(图1)，这表明平均心室反应在~60-70/分钟之间。正如Dr. Smith说的，这表明这位70岁的晕厥患者对AFib的心室反应比预期的要慢——尤其是因为他没有服用任何减缓速度的药物!
Figure-1: 心室反应相对缓慢的AFib(见正文)。
考虑到上述“SSS的基础知识”，诊断这种老年人非常常见的综合征变得很容易:
- 当“老年患者”出现不适当的心动过缓(即频繁的长时间窦性暂停;窦性心动过缓伴疲劳;慢于预期的AFib伴晕厥等)时怀疑SSS
- 排除不适当心动过缓的常见“可修复”原因。其中包括减缓心率的药物— 近期缺血/梗死-甲状腺功能减退-睡眠呼吸暂停。如果这些潜在的“可修复”原因都不存在，那么几乎可以肯定，你面前的这位表现出不适当心动过缓的老年患者患有SSS。
- 是否需要植入起搏器的决定取决于疾病的严重程度——以及它与症状的直接关系。这位患者在遥测仪上显示的12秒停顿使他很容易做出决定……
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1 comment:
very good instruction.
thank you, guys.
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分享Smith心电图博客帖子最后编辑于 2023-03-17 · 浏览 703
