病例分享46-吃得多还长得差，究竟为何？
患儿女，45天，因“发热2天”入院。最高体温38.8℃，无伴随症状。现为母乳喂养，50ml/次，3h喂养一次，大便3-5次/天，可见奶瓣。既往因“1.新生儿呼吸窘迫综合征 2.新生儿窒息 3.早产儿 4.低出生体重儿 5.新生儿脐炎”在我院NICU治疗22天。1.17出院时体重为1.7kg。2.6入院时体重为2.1kg。患儿为孕29+6周，入院时纠正胎龄36+2周。入院查体：头围32cm，结膜苍白，心脏可闻及3级收缩期柔和杂音，腹部稍胀，血常规提示：Hb 64g/L。
此患儿喂养是否存在问题？
总结：
1.病史特点：目前奶量喂养约400ml/d，合约200ml/kg·d。1月17日（1.7kg）→2月8日（2.1kg）体重增长400g，体重增长约10g/kg·d。患儿为早产儿，极低出生体重儿。入院年龄为45天，孕29+6周，纠正胎龄36+2周。结膜苍白，心脏可闻及3级收缩期柔和杂音，腹部稍胀。
2.首先早产儿生长仍然以宫内生长速度作为目标：体重15-20g/kg.d，出院后早期25-30g/kg.d。该患儿为早产儿，孕29+6周，纠正胎龄36+2周，1月17日（1.7kg）→2月6日（2.1kg）体重增长400g，体重增长约10g/kg·d。所以体重增长不符合预期。
3.那么为什么体重增长欠佳呢？
足月儿和早产儿的每日能量需求：足月儿70-90kcal/kg·d；早产儿80-100 kcal/kg·d。母乳的能量为67kcal/100ml，该患儿奶量喂养约200ml/kg·d，即摄入约134kcal/kg·d。好像奶量足够。但是该患儿大便3-5次/天，可见奶瓣，同时腹部稍胀， 按照新生儿的最终喂养量来看，该患儿的最大喂养量为150ml/kg·d。其中的因果关系应为：母乳的能量供应不足，导致不能满足患儿的生长发育需要，因而患儿的摄入量显著增加，但不能完全消化吸收，所以表现为大便次数多，可见奶瓣，同时伴有腹胀。同时该患儿查体心脏可闻及2级收缩期柔和杂音，需警惕先心病，大量的液体负荷也会造成心脏负担。喂养不足、可能的先心病以及生理性贫血的发生，共同导致了患儿血红蛋白的减低。
4.来看一下喂养剂型的选择。
母乳：首选母乳，早产儿母乳需检测CMV病毒。
母乳强化剂（HMF）：BW＜1800g或BW＞1800g但母乳喂养下体重增长欠佳的早产儿需要添加HMF。母乳喂养量达到50-80ml/kg·d 开始添加HMF，从半量强化开始，3-5天视喂养耐受情况逐渐添加至全量。
早产儿配方奶粉：适合出生体重＜1800g或出生胎龄<34周的早产儿。
早产儿出院后配方乳：适用于出生体重＞1800g的早产儿，也可作为出生体重
＜1800g的早产儿出院后的强化配方。
标准婴儿配方乳：适用于胎龄＞34周和出生体重＞2kg、无营养不良高危因素的新生儿。
因此该患儿应当首选母乳+HMF喂养，受限于一些条件，因此该患儿在我院住院期间予早产儿奶粉（81kcal）喂养，出院后仍嘱早产儿奶粉喂养，但家属未遵医嘱。此次住院予早产儿奶粉喂养，患儿奶量改为40ml/次，3小时喂养一次。患儿大便次数及奶瓣减少，腹胀缓解。
5.这个小孩挺可怜的，家属拎不清，不能做到有效的遵医嘱执行。从新生儿出院后自行改为母乳喂养，后于我科住院期间拒绝完善心超检查及输血，建议全早产儿奶粉喂养，家属自行予混合喂养。本次出院后，2.22再次因“咳嗽8天，呛奶2次”入PICU，入PICU后气管插管。2.8（2.1kg）→2.22（2.565kg），约15g/kg·d，更换喂养后体重增长较前改善，但是家属不能完全配合医嘱，期间再次患病，同时患儿可能存在先心病，因而体重增长仍不理想。
6.有几个问题和园友们探讨。
喂养推荐按需喂养，那么有没有一个不同月龄的最大量限制？
因为体重追的过快会会有一些代谢性疾病的风险，那么有没有一个早产儿追体重的合理方案？
新生儿的贫血标准是145，那么超过28天，但是纠正胎龄＜42周的患儿其贫血的标准是什么？
该患儿的贫血原因可能是什么？
参考文献：
早产儿母乳强化剂使用专家共识工作组,中华新生儿科杂志编辑委员会. 早产儿母乳强化剂使用专家共识[J]. 中华新生儿科杂志（中英文）,2019,34(5):321-328. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2019.05.001.
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