重磅！AAP发布第一版儿童青少年肥胖诊疗指南

2023年1月9日美国儿科学会（AAP）发布了成立93年来第一版关于儿童青少年（children and adolescents）肥胖的诊疗指南^[1]，这部指南一共有100页，参考文献涉及801篇，非常详细的对儿童青少年肥胖（及超重）的流行病学、诊断、危险因素（包括社会、学校、家庭因素等）、病史采集、查体、合并症筛查、实验室检查、治疗以及参考文献纳入、排除标准、文献评价、数据处理过程等全方面的说明并列出相关推荐。这也是继2007年AAP推出的专家意见后的15年来第一次更新该话题。

本帖对指南重要的内容进行摘要介绍并结合《中国儿童肥胖诊断评估与管理专家共识指南2022版》^[2]（下文简称中国指南）做相关的比对。指南推荐等级分Grade A-D，随着参考文献的质量和结论可信度由A至D逐步递减。 

在诊断上：AAP指南定义（较既往无改变）超重为BMI在生长曲线P_85th至P_95th区间，肥胖则定于为≥P_95th，重度肥胖则包括2级和3级肥胖，其中2级肥胖为：在P_95th数值的120%-140%之间或BMI≥35 kg/m² 且 <39 kg/m²，3级肥胖为大于等于P_95th数值的140%或BMI≥40 kg/m²（两种算法以低值为准，即如果两种算法各满足2级和3级，则归为2级）。中国指南的定义则建议按照《中国0～18岁儿童、青少年体块指数的生长曲线》^[3]和中华人民共和国卫生行业标准《WS/T586‑2018 学龄儿童青少年超重与肥胖筛查》中的定义，中国指南所选截点与美国指南略有不同。 

筛查方面：AAP建议从2岁开始行每年肥胖筛查，对于确诊肥胖人群应转诊至具有循证体重管理的专业机构立即开始全面的、家庭为中心的减肥干预措施(Grade B)。对大于等于3岁的确诊超重、肥胖的孩子在每次健康体检时均应测量血压筛查高血压（Grade C）。 

沟通方面：应该在得到父母的同意后再开始谈论体重问题，与家长和孩子沟通时避免使用歧视性的语言，例如：“肥胖、重度肥胖、大胖子、超重”等词语，建议用“不健康的体重、超过同龄人、不符合目前身高的体重”等委婉用词。 

病史采集和查体：AAP建议对于超重、肥胖儿童及青少年应进行详细的病史采集和查体，这有助于后续制定减肥方案(Grade B)。指南第17页列举了常见引起肥胖的因素，第26页提供了一份常见儿科可引起体重增加的药物列表，28页提供了一份系统回顾时的参考要点，31页有一份查体参考要点，因篇幅关系不再展开赘述。中国指南里有一份流程图也大概简略的覆盖了确诊肥胖后该做的相关评估。 

实验室检查：AAP指南建议对大于等于10岁的超重青少年应进行空腹血脂谱检查，对大于等于10岁的肥胖人群则建议查血脂、血糖代谢（75g口服葡萄糖耐量试验或者HbA1c）、肝功能(Grade B)。对大于等于10岁的超重青少年如果有2型糖尿病或非酒精性脂肪肝危险因素则加查血糖代谢、肝功能，对于2-9岁肥胖人群，可考虑检查空腹血脂谱（Grade C）。对于需要筛查非酒精性脂肪肝的人群推荐行ALT（谷丙转氨酶）检查（Grade A）。 

药物治疗方面：

AAP指南推荐对于确诊超重、肥胖的人群应该对相应的合并症如高血脂、糖尿病、高血压、非酒精性脂肪肝、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征、股骨头骨骺滑脱、胫内翻病（Blount disease）等同步进行治疗（Grade A）。（即不建议寄希望于合并症指标在体重改善后自然改善而推迟合并症治疗）

指南强调尽快尽早采用Intensive Health Behavior and Lifestyle Treatment (IHBLT，强化健康习惯和生活方式治疗)（大于6岁人群Grade B，2-5岁人群Grade C），这是一种涉及孩子所有家庭成员，以面对面交流为基础，在3-12个月的时间内进行不少于26个小时的关于营养、运动、行为改变等学科知识的减肥管理方案，也是一种涉及儿科、全科、药学科、内分泌、精神科、外科等多学科合作的模式，不仅如此，必要时还联合学校、社会等多种机构的协作。IHBLT也是本次指南的重中之重，感兴趣的朋友可以查看指南或到官网专门的介绍页面继续研究，因文化及医疗体系差异，这里不再展开。

行为方式改善方面，指南57页列举了一些常见的策略，比如减少含糖饮料摄入、“我的餐盘计划”、每天1小时中高强度锻炼、减少静坐时间等。 

减肥药物：这是本指南与既往共识变更最大的地方，较以往相对保守的“观察和等待”方案，本指南明确提出应该更加激进的进行药物或手术的干预。指南建议在结合上述非药物干预的基础上，对大于等于12岁的肥胖青少年在评估利弊风险、适应征后应该提供减肥药物治疗(Grade B)。其中：

二甲双胍因各研究实验结论的不一致性，仅在患者有其他使用指征时用于辅助治疗（即不能单纯为了减肥而启动二甲双胍）；

奥利司他可用于大于等于12岁人群的减肥治疗；

GLP-1受体激动剂利拉鲁肽是FDA批准用于大于等于12岁人群长期减肥的药物，艾塞那肽则批准用于大于等于10岁的患糖尿病人群。

黑素皮质素-4受体激动剂Setmelanotide（塞美兰肽）具有减肥作用，但目前FDA仅批准用于大于等于6岁的患有肥胖的并且确诊缺乏前阿片黑素细胞皮质激素（Proopiomelanocortin，POMC）或缺乏前蛋白转化酶枯草溶菌素1型（Proprotein conversionase subtilisin / kexin type 1，PCSK1）或缺乏瘦素受体（Leptin receptor，LEPR）的人群。

芬特明（Phentermine）可用于大于等于16岁人群的短期治疗（不超过3个月）。托吡酯是用于大于等于2岁的癫痫和预防偏头痛，但两药的复方制剂--芬特明托吡酯缓释胶囊批准用于12-17岁人群的减肥治疗，该药在中国处于临床验证阶段，暂未上市。

二甲磺酸利右苯丙胺（Lisdexamfetamine）适应征为6岁以上ADHD和成人的暴食症，目前也在儿童中作为减肥药物超说明书使用，但缺乏相关安全性有效性数据。

目前并没有证据支持减肥药物可以作为减肥方案中的单一元素，因此任何减肥药物均应结合IHBLT。 

减肥手术方面：

（也是非常激进）对大于等于13岁的重度肥胖人群均应转诊至当地或区域性的能开展减肥手术多学科合作的医疗中心进行评估（Grade C）。儿科领域开展减肥手术已有至少20多年的历程，有足够多的数据证明其安全性和有效性，不仅仅是减肥获益，同步带来的还有显著的合并症改善。最近的研究提示青少年手术后在2型糖尿病和高血压上的缓解率明显高于成年人组，提示更加早期的手术干预或许可带来特别的降低肥胖相关疾病的累积效应。

中国指南在药物治疗方面指出：建议只有在经过正式的强化调整生活方式干预后，还未能控制体重增加或改善并发症，或有运动禁忌时，才能对肥胖患儿进行药物治疗。不建议在小于16岁的超重但不肥胖的患儿中使用减肥药物。对于减重手术：建议手术适应证为：对于生活方式及药物干预失败的儿童重度肥胖人群，即（1）BMI≥32.5 kg/m² 或 BMI≥P_95th数值 120%，且伴有严重肥胖相关并发症（如中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、2 型糖尿病、多囊卵巢综合征或重度脂肪性肝病及其他严重并发症等）；（2）BMI≥37.5 kg/m² 伴轻中度肥胖相关并发症者。 

指南专家组之一的Dr. Sandra Hassink在申明说提到^[4]：目前没有证据表明“观察等待”“推迟治疗”会带来获益（摒弃“随着孩子慢慢长大可能会瘦下来”的观点）。同组的另一位精神科医生Myles Faith认为：导致儿童青少年肥胖的病因往往是多因素的，因此不能低估减肥药物和减肥手术的重要性，对于一些家庭来说这或许是非常值得考虑的方案。马里兰儿童医院的Rebecca Carter医生认为：这是继肥胖被定为慢性疾病后迈出的非常重要的一步，该指南可以帮助家长和医疗团队在降低肥胖所带来的健康风险中占据主动的地位。专家组一致认为作为医生应该尽早尽全力的为超重肥胖儿童提供尽可能全面的积极的干预措施，这样才能最大可能的降低将来罹患心脏病、糖尿病等慢性疾病的风险。

对于这份指南美国国内的专业人士在twitter上也表达了各种不同的观点，比如Congressman William Timmons（非医生）认为：这份指南令人不安，我们应该鼓励青少年养成健康的生活方式而不是动辄上药做手术。养成可持续的习惯才是健康的关键，不应该依赖于药物和手术。Angie goff医生则支持指南观点：被肥胖困扰的孩子应该尽早采取积极的干预，包括药物及手术。Helena Bottemiller Evich医生表示：有史以来，在严格饮食、运动、生活方式等干预基础上，AAP第一次对减肥药物和手术的年龄做出了相关推荐。Kavita Patel（非医生）：新的指南提出孩子的肥胖干预可以使用药物和手术，那么现在起我们得看看应该是谁来支付这些费用了…… 

对于新指南，各位看官有什么意见，欢迎大家留言讨论。喜欢的话记得点赞、转发~

参考文献

[1] Hampl S E, Hassink S G, Skinner A C, et al. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity[J]. Pediatrics, 2023.

[2] 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组, 中华医学会儿科学分会儿童保健学组, 中华医学会儿科学分会临床营养学组, 等. 中国儿童肥胖诊断评估与管理专家共识[J]. 中华儿科杂志, 2022,60(06):507-515.

[3] 李辉, 季成叶, 宗心南, 等. 中国0～18岁儿童、青少年体块指数的生长曲线[J]. 中华儿科杂志, 2009(07):493-498.

[4] American Academy of Pediatrics Issues Its First Comprehensive Guideline on Evaluating, Treating Children and Adolescents With Obesity[EB/OL]. https://www.aap.org/en/news-room/news-releases/aap/2022/american-academy-of-pediatrics-issues-its-first-comprehensive-guideline-on-evaluating-treating-children-and-adolescents-with-obesity/.