经临时性回肠襻式造口顺行灌洗对回肠造口还纳患者肠功能恢复的影响一项回顾性队列研究

Diseases of the Colon & Rectum (《结直肠疾病》)是美国结直肠外科医师协会（ASCRS）官方期刊，在威科医疗（Wolters Kluwer Health）旗下Lippincott平台出版。DC&R是公认的结肠、直肠和肛门疾病研究的权威期刊，出版原创研究、综述、简短通讯等文章。50多年来，DC&R一直是结直肠外科医生和胃肠病学家在此专业领域中交流与传播外科医学知识和信息的首选杂志。

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DCR中文版编者按

临时袢式回肠造口顺行性灌肠对回纳术后肠道功能恢复的影响：直肠癌保肛术往往伴随着临时性袢式回肠造口，而造口可能对术后排便功能有负面影响。上海傅传刚教授团队提出关瘘前进行经造口的顺行灌洗，与关瘘术后短期功能改善相关。期待长期的排便功能数据尽早发表。

翻译：梅祖兵 上海中医药大学附属曙光医院，吕桂芬 同济大学附属东方医院

审校：佟伟华 吉林大学白求恩第一医院

 摘要 

背景：经造口顺行灌洗在直肠癌患者行前切除术后拟接受造口还纳手术的患者中的效果尚不清楚。

目的：本研究旨在探讨经造口顺行灌洗对临时性回肠襻式造口还纳术后患者肠功能恢复的影响。

设计：基于医院的回顾性队列研究。

数据来源：三级转诊中心。

患者：2019年3月到12月期间，所有接受直肠癌前切除术并计划接受造口还纳手术的连续患者。

干预措施：将入组患者按其在造口还纳术前是否接受造口顺行灌洗分为两组。

主要观察指标：比较两组间的短期功能指标，包括术后首次肛门排气时间、首次排便时间和首次恢复进食时间。次要结局指标包括住院时间、住院总费用和术后并发症。

结果：总共222名符合条件的患者纳入分析，其中灌洗组114人，非灌洗组108人。两组患者年龄、性别、吻合口距离齿状线距离均无统计学差异。灌洗组患者术后首次肛门排气时间（38小时 vs 42小时；P=0.006）、首次排便时间（42小时 vs 48小时；P<0.001），首次恢复进食时间（48小时 vs 55.5小时；P<0.001）和住院时间（5天 vs 7天；P<0.001）显著低于非灌洗组，住院总费用显著低于非灌洗组（25000元vs 28000元；P<0.001）。两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.067）。

局限：本研究样本量相对较小，研究采用单中心回顾性设计。

结论：造口还纳术前行顺行灌洗是安全、非侵入性的。对于行直肠前切除术并计划行造口还纳术的患者来说，这种治疗可能有助于更快地恢复肠功能。视频摘要见 http://links.lww.com/DCR/C51 。

关键词：前切除术；顺行灌洗法；回肠襻式造口术；术后并发症；直肠癌

1、前言

低位直肠癌的根治性手术方法包括经腹会阴联合切除术（APR，Miles手术）和前切除术（AR，Dixon手术）。由于前切除手术在避免切除肛门和行永久造口的同时，患者术后有更好的生活质量，并获得相似的肿瘤治疗效果，因此前切除术成为了首选^1,2。然而，为了保证吻合口的有效愈合，对于肿瘤位于腹膜反射以下的患者，常规选择行回肠襻式造口，以转流肠内容物，减少肠蠕动，最终确保吻合口完全愈合。造口还纳手术一般在初次手术后3~6个月进行^3-5。在此期间，虽然襻式造口远端肠管处于开放状态，但由于转流不全，仍会产生肠内容物和部分排泄物，影响造口还纳后肠功能的恢复^6,7。而且，结直肠手术的机械刺激导致肠动力障碍而引起的术后肠梗阻可加重术后肠功能障碍⁸。

顺行灌洗是从回肠襻式造口的远端进行灌洗。该方法利用重力和虹吸原理，将一定容量的液体由造口处向远端肠管灌入，刺激肠管加快蠕动，液体带动肠分泌物一起经肛门排出⁹。我们之前在2019年初的研究结果显示，与非灌洗患者相比，顺行灌洗可能与缩短术后住院时间有关，并与术后更好的短期预后相关¹⁰。在本研究中，我们回顾性收集3~6个月前行直肠前切除术的造口还纳术患者的围术期临床资料，分析顺行灌洗对患者康复的影响。

2、材料和方法

研究设计、伦理和知情同意

本研究是在一家三级医学中心（海军军医大学附属长海医院，中国上海）进行的回顾性队列研究。所有患者均来自我院结直肠癌专科病房，所有患者的一般信息和医疗信息相关的数据均存储在医院信息系统中。本研究由海军军医大学附属长海医院医学伦理委员会批准。

研究对象

所有患有直肠癌且之前接受过根治性手术的连续收治的患者，如果他们在2019年3月至12月期间在我科室接受了造口还纳手术，都是潜在纳入的患者。所有患者在造口还纳术前常规行完整的结肠镜检查，以确保吻合口完全愈合。

纳入标准包括病理诊断为直肠癌，肿瘤下缘距离齿状线2~10cm内，结肠镜证实吻合口充分愈合，肛门括约肌功能良好，研究期间完成造口还纳术。排除标准包括襻式造口远端闭死、存在直肠阴道瘘、吻合口狭窄或经结肠镜证实的吻合口缩窄。

根据患者是否接受顺行灌洗分为灌洗组和非灌洗组。研究小组根据结肠镜检查时的以下具体标准来决定患者是否适合进行顺行灌洗：1）无空气进入造口袋；2）存在明显的转流性结肠炎，3）结肠内有大量浓缩粘液或粪块。此外，如果患者在造口还纳术前接受排便造影以评估盆底功能，为冲洗残余的造影剂，也要进行灌洗。

灌洗方法

简易顺行灌洗装置由灌肠袋和一次性奶嘴组成。奶嘴尖端呈十字形开口，以便与连接到灌肠灌洗袋的导管紧密相连，从导管尖端到奶嘴尖端的距离约为7cm（图1）。其他用品包括1000ml生理盐水和一个一次性便盆。

图1

灌洗组患者在造口还纳手术前一天经造口远端进行顺行灌洗。整个过程由造口治疗师（ET）或结直肠外科经过培训的专科护士完成。灌洗流程如下。

将患者置于坐位或平卧位，取下造口袋。采用简化的顺行灌洗装置，肠造口治疗师（ET）或专科护士在进行灌洗前，用手指探查造口以确定造口远端插入方向及深度，插入深度以检查手指长度为准，一般为5~7cm；灌洗液采用生理盐水1000 ml，整个灌洗液时间为10~15分钟。速度太慢可能达不到冲洗的效果，灌洗液被结肠吸收。在灌洗过程中，指导患者进行排便和收缩肛门控便动作；灌洗后，患者躺在床上约10分钟后再起床，以避免灌洗液失禁。

两组患者均采用标准护理流程。非灌洗组患者不进行造口灌洗，其他护理均按常规进行。两组患者术前均未口服泻药进行肠道准备。在常规护理流程中，两组患者术后均未常规使用鼻胃管、导尿管或腹腔引流管。所有患者都在有肠蠕动（排气或排便）后才被要求正常饮食。

测量指标

短期功能指标是主要测量指标，包括首次肛门排气时间、首次排便时间和首次恢复进食时间。次要结局指标包括住院时间、住院总费用（定义为每天的住院费用乘以住院天数）和术后并发症，如术后肠梗阻（定义为术后胃肠动力的暂时性功能障碍）¹¹、胃排空延迟（定义为进食后出现恶心或呕吐症状，行腹部CT扫描提示胃和小肠积气或积液）及其他术后并发症。住院费用总额用于费用评估，指住院期间的所有支出的总和，包括手术、药物、护理、检验、医疗服务和住院病床的费用。出院标准包括患者能够正常进食和饮水来维持正常的营养摄入，并能够排便和排气，无大便失禁。

统计分析

使用SPSS Statistics 19.0（IBM Inc.IL, USA）软件进行统计分析。连续变量根据分布特点以均值±标准差（SD）或中位数和四分位间距（IQR）表示。正态分布连续变量比较采用独立样本t检验，非正态分布连续变量比较采用Mann-Whitney U检验。分类变量采用病例数和百分比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3、 结果

基线特征信息

在研究期间，共有264名直肠癌患者在我科室接受了手术，其中224名患者接受了前切除手术和预防性回肠襻式造口术。排除2名因肛门括约肌功能障碍而未行造口还纳术的患者后，共有222名患者被纳入最终分析，其中男性124例（55.8%），女性98例（44.2%），平均年龄60.5岁（IQR，52~69）。按是否行远端造口顺行灌洗将患者分为灌洗组114例（51%）和非灌洗组108例（49%）。两组患者在年龄（P=0.888）、性别（P =0.530）、吻合口到齿状线的距离（P =0.524）方面的差异无统计学意义，表明两组之间具有良好的可比性（表1）。不同的主诊医生在选择是否采用造口远端灌洗方面没有显著差异（附表1见 http://links.lww.com/DCR/Bxxx ）。所有患者均完整记录了术后观察指标，无失访病例。患者筛选流程如图2所示。

图2

短期功能结局

纳入患者的基线特征如表1所示。灌洗组术后首次肛门排气时间（38 vs 42h；P=0.006）、首次排便时间（42 vs 48h；P＜0.001）、恢复进餐时间（48 vs 55.5h；P＜0.001）和住院时间（5 vs 7d；P＜0.001）均明显短于非灌洗组，灌洗组的住院总费用也显著低于非灌洗组（25000 vs 28000RMB；P＜0.001）。

术后并发症

顺行造口灌洗过程中未发生并发症。术后2例再次手术，灌洗组1例因吻合口狭窄在结肠镜下行吻合口球囊扩张术，非灌洗组1例因排便次数增多、肛门疼痛无法忍受而行横结肠造口术。在非灌洗组中，有一名患者因治疗储袋炎而再次入院。术后34例患者发生并发症（灌洗组13例，非灌洗组21例），包括手术部位感染13例（5.86%），小肠梗阻3例（1.35%），胃排空障碍13例（5.86%），急迫性大便失禁6例（2.70%）。两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义（P=0.067）（表2-3）。

4、讨论

这项回顾性队列研究表明，与常规的非灌洗操作相比，回肠造口还纳前行造口远端顺行灌洗是一种有助于前切除术后拟行造口还纳术患者更快地恢复肠功能的有效方法。据我们所知，这项研究是一项最大规模的队列研究，它首次探讨了回肠造口还纳术前行远端造口顺行灌洗对前切除术后患者的短期临床疗效的影响。

对于接受低位前切除术的直肠癌患者来说，吻合口漏是最严重和最具破坏性的并发症之一^12,13。为了最大限度地减少这种术后并发症的风险，常规方法是一次切除低位直肠肿瘤，建立临时性回肠襻式造口，并在3~6个月内关闭回肠造口^3,14。回肠襻式造口术最早是由克利夫兰诊所的Rupert Turnbull于1967年提出的，主要用于临时粪便改道，以预防吻合口漏的发生及降低其危害¹⁵。随着手术技巧的不断提高，回肠襻式造口术已成为直肠癌最经典的术式选择之一。然而，手术中远端肠管并未关闭，这可能会导致肠道内容物转流不充分。部分肠道内容物通过回肠造口远端进入到结肠，并可因结肠蠕动不足而多存留于远端肠管^9,16。此外，由于大部分肠道内容物通过回肠襻式造口转流，远端肠管旷置可造成废用性肠炎和粘膜萎缩，影响造口还纳术后肠功能的恢复^17,18。

我们研究结果的潜在机制仍有待进一步探讨。然而，我们的发现可以通过以下几点来部分解释。一方面采用顺行灌洗法冲洗结肠内容物，同时“唤醒”旷置的肠管功能，从而促进造口还纳术后肠功能的恢复¹⁹。本研究中，约30%的患者在造口还纳术前行排粪造影检查，其中低位或超低位吻合者居多。由于结肠蠕动减弱，有时会发生钡剂滞留肠管。顺行灌洗有助于排空结肠，避免钡剂对结肠的影响²⁰。此外，我们常规使用生理盐水而不是其他溶液作为灌洗液，这样既不会影响肠道内环境，而且相对无菌。也许在未来的临床对照试验中，我们将使用不同的产品（如益生菌或短链脂肪酸）进行作为灌洗液，以比较它们的效果差别。

我们的研究结果表明，顺行灌洗确实有利于围手术期肠功能的恢复。灌洗组患者术后首次排气时间、首次排便时间、术后首次进食恢复时间均明显短于非灌洗组，提示灌洗组患者术后肠功能恢复更快，说明顺行灌洗组术后恢复更快。灌洗组住院时间缩短，总费用相应降低。因此，顺行灌洗有助于提高医院运行效率，节省患者时间和经济成本，值得推广。两组患者术后并发症（如肠梗阻）发生率差异无统计学意义。从理论上讲，顺行灌洗可以通过排出肠内容物来降低术后肠梗阻发生的可能性。这一可能性是否具有实际意义，还有待进一步研究证实。

虽然是否行灌洗主要取决于外科医生的主观判断，但也是根据结肠镜检查观察到的具体标准决断的，包括造口袋的通气情况是否良好，是否存在明显的转流性结肠炎，以及结肠内是否存在大量浓缩的粘液或粪块。此外，对于术前行排粪造影检查以评估盆底功能的患者，为了排出残留的造影剂，也会行灌洗。在这项回顾性研究中，排粪造影作为一项评估患者在不同活动时相肛门括约肌功能的检测工具，包括在休息、挤压、推挤时和排便后，它有助于直观地对排便障碍做出诊断。它对结肠镜不易发现的吻合口漏的诊断也有帮助^21,22，虽然本研究队列中未发现吻合口漏。因此，排粪造影是一项很好的判断患者是否有造口还纳禁忌症的检查工具。结果表明，灌洗组与非灌洗组肠功能恢复时间相差约4~6小时，住院时间相差2天。有以下几个原因可以解释这种差异。

其中一个原因可能是患者在灌洗后可以更早地恢复进食和体力活动，从而促进快速恢复。此外，由于回顾性研究的性质，观察到的差异可能部分归因于与其他影响术后住院时间的不可测量的混杂因素^23–25。因此，未来的随机对照临床试验有必要更准确地评估灌洗对肠功能的真实作用。在未来的研究中，我们还将计划评估灌洗次数和灌洗药物对肠功能恢复的影响。

我们的研究有以下几个需要注意的局限性。首先，由于样本量较小，可能存在选择偏倚，以及我们的研究是基于回顾性观察性数据得到的结果，我们不能就顺行灌洗与患者的结局之间的因果关系得出明确的结论。此外，其他因素也可能影响患者的康复，包括肿瘤分期、辅助治疗以及精神和心理因素，这些因素都没有纳入到这项分析中。因此，只有在精心设计的前瞻性研究或随机对照试验证实这些发现后，我们才能够推断顺行灌洗与患者预后是否有明确的因果关系。

5、结论

与常规的非灌洗操作相比，造口还纳术前行顺行灌洗是安全的，并且不会增加术后并发症的风险。此外，对于行直肠前切除术并计划行造口还纳术的患者，顺行灌洗可能有助于更快地恢复肠道功能。

致谢

作者感谢所有受试者的参与。我们感谢喻德洪教授为肠造口治疗在中国的发展所做的早期努力。感谢结直肠外科的所有医护人员(戴莉莉、方瑞华、周欢、朱灵芝、李响、李淑英)的帮助。

本研究中涉及人体的所有手术均在上海长海医院医学伦理委员会的伦理标准下进行，并遵循1964年赫尔辛基宣言及其后续修订或类似的伦理标准。

本研究获得先证者的法定监护人和成年参与者本人的书面知情同意。

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