白内障超乳手术的体会与总结

术前准备篇

消毒：使用碘伏棉球（不宜过干），以患者术眼睑裂为中心，向周边部消毒，一般嘱患者轻轻闭合眼睑，碘伏浓度较高，进入结膜囊内时间过长会导致结膜刺激症状，并导致角膜上皮损伤。消毒范围：睑裂为中心，向周边部扩大画圆消毒，上：额头发际，下：鼻翼及颧骨连线以下，内：过鼻中线（不要使碘伏进入对侧眼结膜囊内），外：耳前发际。睫毛、睑裂、睑缘是重点消毒对象。另：消毒时让病人体位头位摆正并指导调整。并可在消毒时与病人进行简单沟通，强调注意事项和缓解病人情绪，建议统一话束：放松不要动了，身体不动，手不动，头不动，眼不动，想咳嗽打喷嚏提前说一声，坚持几分钟就好，手术不疼，，基本没有什么感觉，有感觉就说，给您加麻药。疼不疼是病人担心的，动不动是我们担心的。

包头：固定患者头位，顺便观察调整患者头位及眼位是否水平。三角巾包头法（一撇一捺一横）：双层无菌巾展开，向下垫往枕骨后脖颈处，外层铺垫，内层两侧向上和中间提拉，遮住两边发际，一撇一捺中央交替遮盖，第一遮盖额头发际，第二遮盖对侧眼，第三遮盖术眼眉毛，并可两侧向上提拉额头及眼睑松弛皮肤，暴露更多的安全手术区域，第四，一横，无菌巾一角最后横行折叠覆盖两侧无菌巾的上方交叉夹角，并遮盖可能暴露的残余眉毛，最后紧钳固定。注意事项：第一，松紧适宜，包扎过紧病人眼睑无法开合，术眼眼球暴露欠佳，并压迫对侧眼，过松手术过程中无菌巾易移位松脱。第二，尽量不要遮盖住上眼睑，造成睑裂开合困难，术眼眼球暴露欠佳。

铺无菌洞巾：严格无菌操作，以术眼及睑裂完全中心暴露为宜，鼻侧不宜暴露过多鼻梁（鼻侧消毒范围相对较小）。最后再校正一下患者头位，眼位。

贴膜：嘱患者双眼睁开，迅速准确的贴敷贴膜，尽量不要触碰或少触碰患者皮肤，小睑裂深眼窝或配合差的患者，可一手拇指、食指分别拨开患者上下眼睑，一手迅速贴膜，以包裹覆盖住患者全部睫毛为宜，若少许睫毛暴露，在放置开睑器后可剪除并冲洗掉，否则暴露的睫毛触碰进出眼内的器械，增加感染风险。

剪贴膜上开睑器：眼科剪刀以最顺手的方向沿睑裂起止方向轻轻剪开贴膜，睑裂较大且睫毛包裹好的患者可以沿睑裂中央剪开，睑裂稍小或感觉睫毛包裹不充分、或患者不断瞬目怕睫毛暴露的，可以剪刀贴下睑缘剪开贴膜，首先保证上睑睫毛包裹充分不暴露，注意点：剪刀不要划伤眼球组织，禁止剪刀下压或刀尖向下剪贴膜，剪刀刀尖稍上挑走行，边剪边观察，避开结膜、角膜、眼睑皮肤。剪开贴膜后，第一时间迅速上开睑器，否则病人不断瞬目眨眼会导致眼睑睫毛暴露，甚至贴膜失败。轻捏开睑器使其前段闭合，开睑器避开角膜，轻轻贴附结膜组织置入，先置入固定下睑结膜囊内，再置入上睑结膜囊内，检查是否完全置入结膜囊内，有时会卡在睑缘处。注意安置时不要过于向下加压，但也不要太担心置开睑器很少有损伤眼球组织。注意点：观察开睑器是否完好，大量锈迹及断折开裂必须更换，易导致球内异物感染及损伤组织。小睑裂、配合差、瞬目多的患者，可先一步置入固定上睑结膜囊内，再置入下睑结膜囊内，主要是确保上睑睫毛无暴露。开睑器放置完成后如上睑仍有少许睫毛暴露，可剪除并冲洗干净，大量睫毛暴露需重新贴膜上开睑器。

滴表麻：建议上开睑器后马上滴一次表面麻醉剂，2-3滴滴内眦部即可，能有效减轻聚维酮碘消毒剂的刺激症状，消除患者紧张情绪，使患者手术过程更配合，大量病例表明，聚维酮碘消毒时有明显刺激症状的患者紧张情绪会贯彻手术全过程，而聚维酮碘消毒时无明显不适的患者，全程配合程度更高。

结膜囊内消毒：聚维酮碘溶液结膜囊内浸润消毒30秒左右，时间短结膜囊内菌群残留，时间过长易导致角膜上皮损伤，同理建议结膜囊内聚维酮碘溶液不宜过多，以稍漫过角巩膜缘处角膜即可。BBS液冲洗干净结膜囊内聚维酮碘溶液，此时可使用无菌棉签随水流冲洗做一下球结膜表面及结膜囊内清洁，轻柔擦拭结膜表面，避免一些分泌物残留。

最后再滴一次表面麻醉剂，备手术。（表面麻醉剂可滴在术眼内眦部，2-3滴即可，自然向外眦扩散，眼球表面都可浸润敷布）。

关于患者的体位、头位、眼位：

体位：平卧位，特殊患者如严重的脊柱问题需要特殊处理，最常见驼背患者，根据情况需枕部垫高、臀部垫高、屈膝、适当降低床高等。

头位：非常重要，原则：下颌与额头同一水平，双侧眼睛同一水平，不向左倾斜或向右倾斜。额头眉骨偏高（深眼窝居多）、全部牙齿缺如、下颌短且内收的患者，下颌可适当抬高，降低眉骨高度以保证眼位水平便于操作，同理，下颌过高明显高于额头的患者要适当内收下颌降低下颌高度。

头位保证了眼位：额头与下颌同一水平，术眼注视手术灯光时是水平位，此时术野中的眼球暴露充分，无遮挡，操作方便安全，如果下颌高于额头，患者注视灯光时眼位是偏下的，此时下睑会遮挡部分角膜，影响术野；额头高于下颌，患者注视灯光时眼位偏向上，上睑会遮挡术野并妨碍切口制作及手术器械进出切口等后续操作。

头位眼位水平的重要意义：第一，患者术眼注视手术灯光时是最自然的平视，确保术眼充分暴露，术野无遮挡。第二，确保额头水平，双手的支撑点就是水平支撑点，支撑更稳定牢靠，倾斜的支撑点会更吃力且易滑脱，导致手术动作变形意外发生。第三，双手的操作会尽量保持在同一水平面操作，更轻松和协调，第四，结膜囊内不易存水，保持术野清晰无遮挡，水自然向外眦溢出进入积液袋。