白内障超乳手术的体会与总结

手术篇

（首先调整好显微镜、座椅、手术床等，并注意病人情况是否能配合手术）

白内障手术发展到今天，早已是百花齐放，每位手术医生都有自己不同的理解和经验，然后就产生一些极具个人特色的手术方法和操作，但是万变不离其宗，超声乳化白内障手术都要共同遵循的原则：安全、微创、高效。安全：减少感染风险，减少并发症出现。微创：避免不必要的操作，不必要的组织创伤。高效：保证安全的前提下提高手术效率，减少手术时间。

切口的制作：（侧切口和主切口的制作，不同专家根据习惯和熟练度有不同的顺序，先侧后主，先主后侧，主侧同时，制作方式有手法制作、激光制作等）。

侧切口制作：15°角膜穿刺刀（有的叫做矛形刀），其锐利的尖端并不一定都是15°，厂家和制造种类非常多，建议新手固定一种，主要是培养手感和习惯，培养对侧切口大小观察的眼力，因为不同的刀可能刀尖的角度和刀刃制作工艺不同，同样的切口宽度和长度，刀尖进入前房多少是不一致的。不熟悉的刀易导致判断产生误差，导致不能一次制作出合格的侧切口。切口过大房水溢出过多，前房形成不好，切口过小，器械进出困难，操作不便欠灵活，且易剐蹭损伤切口，导致切口不规则损伤密闭不好渗漏。侧切口位置：2-3点位角膜缘，建议略高于虹膜平面，注意观察穿刺点角膜情况（云翳、斑翳、白斑、变性、变薄等），尽量避开不健康的角膜组织，注意与主切口呈90°左右夹角，过大或过小的夹角都会致双手配合操作不便，过大的夹角，双手分开过多，双手错过最佳支点，过小的夹角，使双手双臂双肘使劲向中间夹紧，挤兑操作空间，影响灵活性。操作：左手执穿刺刀，右手执镊（个人习惯不同，平镊，齿镊，组织镊，或无菌棉签），右手镊轻轻夹持固定对侧的角巩膜缘处结膜组织，尽量避开血管，小心不要撕脱结膜组织，确定夹持牢固，左手穿刺刀平行虹膜平面，在预选穿刺位置迅速穿刺，新刀非常锋利，建议刀刃朝上，避免病人眼球向上翻转时刀刃向下易扩大切口甚至豁开角膜组织。使用旧刀时，右手镊可适当给予一定对冲的力量，保证穿刺安全快速，若出现明显的角膜及眼球形变，穿刺刀刀尖仍不能进入前房，马上更换穿刺刀。切口宽度约1mm即可，隧道长度以穿刺刀平行虹膜平面自然穿行形成的通道即可。浅前房患者侧切口制作注意，切口起点可比正常前房患者更高于虹膜平面，穿刺刀刀尖进入前房后，利用刀刃侧向划动扩大切口至合适大小，避免刀尖触碰损伤虹膜或划破前囊膜，对于深眼窝、高鼻梁等患者，左手穿刺操作受限制时，右手镊可夹持转动眼球变换角度，使左手穿刺更方便容易。

注入前房水：侧切口制作完毕，带少许副肾素的前房水自侧切口适量注入前房内，见前房加深，触碰巩膜稍变硬眼压增加即可，目的，补充切口制作时溢出的房水，加深前房，进一步散大瞳孔，适当增加眼内压，为后续主切口制作作好准备。

主切口制作：三角刀，首先建议观察一下刀具侧刃，有的三角刀是一面平面，一面斜面，有的刀是双面斜面，还是有很大区别的，一面斜面的刀斜面在上，斜面受上方角膜组织自然向下的压力，刀更容易埋入角膜组织，所以进刀过程避免过度下压，防止隧道过短。双侧斜面的刀，下斜面有受下方角膜组织向上顶托的趋势，进刀过程要注意适当的向下加压，防止隧道过长及切口上唇做薄甚至哆开。特殊情况下主切口需要扩大时，尽量避免使用双侧斜面的三角刀，刀刃易向上方角膜漂移发力容易导致切口上唇哆开。主切口位置：透明角膜切口和角巩膜缘切口。常规在上方角膜缘90°-180°位置（9点-12点位）均可制作主切口，可根据患者散光陡峭轴适当调整，最常见位置（操作方便）130°左右，与后续手术操作姿势、指、手、腕、前臂、肘的夹角及配合协调有关。切口大小与三角刀的规格有关（1.8mm-3.0mm），建议尽量选择与超乳针头袖套、人工晶体飞机头规格大小适配的刀。同样注意避开病变的角膜组织（云翳、斑翳、白斑、变性、变薄等），制作透明角膜切口时注意有无角膜结膜化，新生血管组织，透明角膜结膜覆盖等，防止切口制作过于靠前，进入中央光学区域角膜。切口隧道的长度2mm及以上，太长影响器械进入眼内，并剐蹭切口易导致后弹力层脱离，切口不规则损伤，造成密闭困难，隧道太短切口密闭性差，甚至无法密闭，前房无法形成，感染风险高，需要缝合处理。制作方法：原同仁赵阳主任提出的“埋、抬、点、进”四步法规范的概括了主切口制作的技术动作。各位医生根据自己的理解及理论研究，有不同的制作方法，切口制作一个水平面，二个水平面（两折），三个水平面（三折），赵阳主任的四步法基本制作出的是3个平面的主切口，理论上三折主切口密闭性是最好的。制作步骤：左手持镊，夹持固定切口对侧角巩膜缘处结膜组织，确定固定牢靠，防止眼球的突然转动及上翻，主切口的制作我个人认为是非常重要的手术一环，重要性在整个手术中占比约1/3（撕囊1/3，超声乳化及其他1/3）。规范制作主切口非常重要，主切口制作失败可能后续手术都无法进行。刀尖首先确定是不偏不倚向心的，角膜中央、前房中央、瞳孔中央、晶体中央都可以作为参照物，确定进刀大方向，不论是透明角膜切口还是角巩膜缘切口，切口起点一定保证在虹膜平面之上，再加上隧道的长度及高度，术中基本不会出现虹膜脱出的情况。埋：刀尖平行虹膜水平面但高于虹膜平面的角膜缘处轻轻进刀，开始进入角膜组织内不要过深，浅基质层即可，避免立即穿透角膜，无法形成隧道，造成前房消失。抬：刀尖埋进角膜组织后，稍压低刀柄，使刀尖角度相对抬高，方向沿角膜弧度稍抬升，刀尖沿基质层内向前走行约2mm及以上，此时有刻度的三角刀最佳，见刀身上刻度埋入角膜组织下，隧道长度即足够，刀尖在基质层内走行时可施加一个稍向下向前房内的力，以便隧道完成后刀尖穿刺进入前房。点：完成足够长度隧道后，刀柄抬高使刀尖角度压低，刀面大致平行于虹膜水平，刀尖点住深层角膜组织准备发力穿刺进入前房，此点即为隧道止点，同时也是主切口内口开口处。进：刀尖在主切口隧道止点处发力，使刀面平行虹膜水平进入前房，迅速推进使三角刀最宽处进入前房，刀尖始终保持向心，并迅速回撤出三角刀，刀尖突破角膜进入前房后，房水可随内口的扩大而溢出，此时动作一定要稳快巧，否则房水溢出过多，前房易塌陷，为躲避塌陷的角膜，穿刺刀易刺破前囊膜。埋抬点可适当放缓动作从容作出规范操作，进的时候一定要迅速轻巧并及时回撤，防止房水溢出过多前房塌陷。左手镊注意做好辅助固定，快刀时左手镊固定好，钝刀时可适当给予对冲的力量，并注意根据患者眼位配合程度及刀口制作需要适当转动患者眼球角度，如果三角刀做隧道时推进困难，左手镊对冲仍感艰难，角膜及眼球发生明显形变，建议果断换刀。要点：规范制作合格的主切口，并注意避免前房塌陷，损伤眼内组织。

注入粘弹剂（透明质酸钠）：目的：排出房水，支撑前房，保护角膜内皮，推开虹膜组织，扩大瞳孔，压平前囊膜，为撕囊做好准备。首先确定针头螺帽拧紧，推出少许粘弹剂，排除前部空气及确定针头无阻塞。一手扶推注器针头螺帽处，一手持粘弹剂推注器，针头进入主切口隧道内后即可边推注边前进入前房，达前房中央后迅速推注粘弹剂首先保证中央前房支撑，然后可向周边推注粘弹剂，扩大瞳孔并压迫排出周边的房水，使粘弹剂均匀的充满前房，注意避开前囊膜，并以前房饱满，压平前囊膜为宜，然后针头边推注边退出前房。浅前房或晶状体膨胀的患者，前囊膜很难压平，粘弹剂以自主切口处溢出为打满前房。几个注意点：一、针头螺帽固定不紧可能导致针头脱落坠入眼内，二、针头阻塞可能导致房水快速溢出前房消失，甚至针头撤出不及时损伤前囊膜及内皮，三、粘弹剂不能均匀充满前房，房水、粘弹剂混杂，前房内间质不同，密度不同，前囊膜所受压力不均匀，撕囊时易向周边开裂。粘弹剂作为眼科医生的第三只手，用处非常多，很多时候需要有补充粘弹剂的操作。

撕囊：撕囊能否顺利完成，有时候决定了一台超乳手术的成败。原则：连续环形撕囊，居中、等圆、大小合适的撕囊口。工具：撕囊镊、截囊针、激光制作等，方法：顺时针、逆时针、抓瓣法、起瓣法等。大多数白内障都可在显微镜下直视撕囊，成熟期白内障或周边皮质明显混浊的白内障可在囊膜染色下进行。撕囊前微调显微镜，保证前囊膜平面是最清晰的。左手齿镊或者辅助钩固定好眼球，齿镊可抓牢角巩膜缘组织，或尖部伸入侧切口内轻轻撑开固定，也可以劈核钩进入侧切口勾住固定，个人还是比较喜欢齿镊固定，可以固定，也可以在需要转换角度时轻轻转动眼球，操作灵活，坏处是经常可能撕裂结膜组织，所以其实建议使用一种显微组织镊，固定良好且对结膜损伤较小。左手固定，右手持撕囊镊进入眼内，小细节：撕囊镊的尖部稍转侧扁平通过主切口隧道，进入前房内再尖部转向下，避免尖部勾划主切口隧道，造成切口损伤，密闭欠佳。我个人采用顺时针中央起瓣环形撕囊（逆时针撕囊其实更为方便，撕囊盲点更少），一点，一划，一拨，一夹，一撕，一折，一拖，一拉，倒手，再来。点：撕囊镊尖部轻点破开中央部前囊膜，不宜过深进入皮质。划：沿前囊中央破口顺势向下方划开前囊膜，顺时针撕囊是在前囊上划一撇，逆时针撕囊是划一捺，不宜过长过深，长则易撕囊偏大或囊膜裂开，深则扰动皮质易找不到抓不住前囊膜。拨：撕囊镊尖部侧向拨动一下划开的前囊膜，使撕囊口处前囊膜更清楚显现，明确破开的前囊膜位置，注意不宜扰动皮质反而混淆囊膜，动作不宜过大，造成前囊口裂开。夹：轻轻张开撕囊镊，尖部夹住撕囊口处边缘囊膜。撕：以晶状体中心为圆点，以虹膜边缘为参照，开始画圆，环形撕囊，其实是利用指尖的力量，稍转动或搓动撕囊镊柄部，使尖部作出撕的动作。折：注意使撕开的前囊膜翻折，这样前囊膜不易开裂，更便于控制撕囊口的走行。拖：沿囊膜水平轻轻拖动囊膜，并注意不扰动皮质。拉：向晶状体中心拖动拉动囊膜，防止囊膜脱离控制向周边开裂。倒手：夹持囊膜部位离撕囊口偏远时，囊膜易不受控制，向周边开裂，建议迅速倒手，及时倒手，松开夹持的囊膜，并重新夹持住撕囊口根部的囊膜，松开夹持的囊膜之前，可有一个轻轻翻折囊膜的动作，这个动作使我们的重新夹持操作更易准确找到根部囊膜，并防止囊膜向周边开裂。重复操作，直到撕囊顺利完成。撕囊口直径以5-5.5mm为佳，激光制作术中导航可使其非常精确完美，但大多数情况下还是依靠手术医生的经验来完成。那么连续环形撕囊怎么保证一次成型大小合适呢？参照物非常重要，第一：晶状体中心，第二：瞳孔边缘。始终注意保持以晶状体中央为中心，不要偏离太多，以散大的瞳孔边缘为纠偏线，只要散大后规则的瞳孔，基本是一个圆形，撕囊口的边缘距瞳孔缘各点均注意保持一致的间距，其实就是在一个大圆内撕一个小圆。偏大的撕囊，人工晶体植入后不一定在囊袋内，易出现人工晶体移位、脱位、夹持等，尽量不要过大，破后囊后易导致无法植入睫状沟。偏小的撕囊易造成囊袋阻滞综合征，前囊皱缩机化等，可在植入人工晶体后适当扩大撕囊。撕囊的操作要求：轻柔灵巧，保护内皮，不扰皮质。

特殊情况的撕囊的注意与处理：大瞳孔、小瞳孔，撕囊大小的参照物基本是散大的瞳孔边缘，所以基本原则，散大到边的瞳孔，注意撕囊不要太大（远离瞳孔缘一些），散大较小的瞳孔，注意不要撕囊过小，靠近瞳孔缘，特别小的瞳孔（小于5mm），局部撕囊要超过瞳孔缘。瞳孔小的患者（外伤、手术、炎症、药物作用等导致的瞳孔机化、粘连，虹膜松弛、萎缩，假性囊膜剥脱、缩瞳剂使用后等）建议可提前散瞳，以使散瞳剂充分发挥作用，最大程度散大瞳孔。散瞳剂使用过后，瞳孔不能有效散大的（<5mm），建议首先考虑扩大瞳孔后再撕囊。瞳孔扩大的方法：一、机械扩张，最好使用两把尖端钝圆的晶体调位钩，自主切口侧切口分别进入前房，对称固定住瞳孔缘，对向同时水平方向发力，注意轻柔操作，防止剐蹭损伤虹膜及晶状体囊膜，可选择多个点位对称操作，直至瞳孔扩大至满足手术的需要大小（6mm及以上较为安全）。二、瞳孔领机化膜撕除及瞳孔领放射状剪开，瞳孔膜闭及瞳孔领机化膜宽大且较厚实的一般可使用撕囊镊轻轻撕除，注意不要过度拉扯虹膜，如虹膜形变较大或松弛不受力，机化膜撕除困难，建议果断放弃撕除。采用瞳孔领瞳孔缘放射状剪开，来解除机化膜限制瞳孔扩大的张力。瞳孔过小的病人，不管有没有机化膜，建议可适当采用瞳孔领的放射状剪开，考虑到以后的眼底治疗、后发障治疗等需要散瞳时，我们在白内障手术过程中采用瞳孔领放射状剪开，适当扩大瞳孔，方便后期的治疗，长远来看还是值得考虑和选择的，缺点是瞳孔可能不会太美观。方法：使用囊膜剪进入前房，尖端轻轻挑起瞳孔缘，垂直于瞳孔缘轻轻剪开，注意避开前囊膜，不要剪开过多的虹膜组织，瞳孔缘隆起的色素膜向外一点剪开即可，间距可根据瞳孔大小来选择疏密程度，瞳孔越小，间距越小，瞳孔越大，间距可稍大，主切口对侧180°范围内的瞳孔缘剪开操作方便，靠近主切口的180°范围不好操作。现在有比较先进的尖部纤细的囊膜剪，可从侧切口进入前房，进行主切口下方180°虹膜的放射状剪开操作。如果没有这种纤细的器械，我们可以把虹膜恢复器自侧切口进入前房，轻轻挑起虹膜瞳孔缘，辅助囊膜剪进行剪切，注意不要损伤过多的虹膜组织，如操作困难建议果断放弃，180°瞳孔领剪开后，再使用粘弹剂扩大推开瞳孔，基本可足够完成手术需要。三、器械辅助下的扩瞳，虹膜拉钩和瞳孔扩张器的使用，会让手术更顺利。皮质成熟期及核成熟期的撕囊：皮质乳白色混浊的成熟期白内障，注意观察有无皮质液化、晶体膨胀、前房变浅，这种白内障建议采用囊膜染色（台盼蓝、吲哚箐绿等）染色一般在做完主切口后，注入粘弹剂之前进行，注入粘弹剂后，粘弹剂充塞前房，紧贴囊膜，染色剂不易进入前房，不易使囊膜着色。为防止染色剂使角膜着色影响手术视野、染色剂药物毒性损害角膜内皮细胞，要先注入消毒空气后再注入染色剂，然后迅速注入粘弹剂，排出空气及前房内多余的染色剂，消毒空气可直接抽取消毒完毕的染色剂瓶内的空气。方法是先抽取一点瓶内的染色剂，（不宜过少，针头内会扣除一部分染色剂不能推注出，不宜过多，多了浪费），再抽取一点瓶内的空气即可。如无皮质液化晶体膨胀，撕囊可在染色后正常进行，若存在皮质液化、晶体膨胀，囊袋内压力较大，前囊膜在撕囊过程中极易开裂，此时我们需要首先给予囊袋内减压操作。一种局限性减压操作，引流法，左手固定好眼球，右手撕囊镊并拢点开前囊中央，并顺势将撕囊镊尖部插入下方皮质内，注意不要下压过多，造成囊膜开裂，液化的皮质会顺撕囊镊体部搭桥溢出囊袋外，可放置不动，引流一会，这样加压效果会更好。还有一种常用的方法，抽取法，用1mm注射器抽取囊袋内液化皮质，此种方法需要病人眼球不动，配合度高，因为注射器抽取时需要我们双手操作，就无法固定病人眼球，如果病人眼球突然转动，有撕裂囊膜风险。引流或抽取适量液化皮质后，及时不充粘弹剂，压平甚至压凹陷前囊膜，开始撕囊，一定注意要收着撕囊，刚开始不要过大，见囊膜无向周边开裂的趋势可适当扩大一点正常撕囊，这种成熟期皮质液化晶体膨胀白内障撕囊，不到最后一刻完成撕囊就不要掉以轻心，如果遇到囊膜开裂，一定不要乱了手脚，沉着应对，小心撤出撕囊镊，注意不要让粘弹剂溢出，并迅速补充粘弹剂，粘弹剂压住开裂的囊膜根部，撕囊镊重新进入前房，抓住开裂的囊膜最根部原位垂直往回带，不是走圆了，而是跟垂直晶状体中心的往回带。基本都能顺利带回来。撕囊过小的扩大撕囊或部分囊膜需要修剪，可在植入人工晶体后进行。总体原则：宁小勿大，并不断及时补充粘弹剂，防止囊膜开裂。核性成熟期的撕囊：硬核白内障要求足够的耐心和始终规范的操作，硬核的超乳常常无软的皮质和核壳保护，整个囊袋内皮质核壳核全部都是硬的，这种情况小，撕囊大一点，可提供更多的操作空间和容错空间。硬核白内障核颜色深，无红光反射，几乎无白色皮质，所以深色的染色剂染色在深色的核上，对比效果不佳，这种白内障一般不使用染色剂，撕囊时可适当调低手术室内光线，关闭多余的光源，调高显微镜光源，增强对比敏感度，操作过程中左手镊适当转动眼球角度，观察撕开翻折的囊膜的映光反光来判断撕囊位置。硬核无软皮质的撕囊建议宁大勿小，越往核中心核密度越高越硬，劈核钩无法穿透，劈核钩下钩的时候只能往周边稍软的部位下钩，此时若撕囊太小，劈核钩易损伤前囊口，造成囊膜开裂，甚至核块坠入玻璃体腔。

水分离：目的游离晶状体囊袋内的组织使皮质及核块整体与囊袋彻底分离，为下一步手术做准备，利用前房水及冲洗针头进行。首先检查螺帽是否拧紧，再看针头是否阻塞，确保冲洗针头通畅且与注射器连接紧密安全后，左手手指轻捏针头螺帽处，右手持注射器，使冲洗针头伸入前房，以平行虹膜平面的水平状态轻轻伸入撕囊口下，伸入长度不够，前房水会大部分返流，达不到水分离效果且排挤出前房内粘弹剂，建议伸入长度接近晶状体赤道部，可视化就是至少伸入到散大的瞳孔缘下，轻柔推注注射器少量注水，基本一次可以完成水分离，可多点位少量注水，一般选择2点、8点位，对称位置，注水后针头（针体部而不是尖部）轻压晶状体，挤压出存于晶状体后部与后囊膜间的多余液体，形成前房，防止压力过大造成后囊膜损伤，同时能起到更彻底的水分离效果，水分离完成的标志：清晰的看到水波从注水点后囊漫过直达对侧，晶状体混浊明显的可能不会观察到水波，此时可多点水分，轻压迫晶状体后尝试轻柔转动晶状体核块，核块及皮质随之转动证明水分离完成，切记不要暴力转动，以免造成悬韧带损伤甚至晶体半脱位。过度的水分离易导致晶状体皮质及核块从囊袋内脱出，可用针头体部轻柔压回，避免一次过多注水能有效防止此种情况出现，一次性注水过多过快可能会导致后囊膜压力过大而破裂，成熟期皮质液化白内障不需要做水分离，液化的皮质已经使囊袋与囊袋内组织分离。后极性白内障不做水分离，只做水分层，水分离会导致发育不完全的后囊膜破裂，囊袋内组织坠入玻璃体腔。

水分层：常规的白内障手术现在都很少再做水分层，水分层是做的皮质与核的层间分离。一般是3级4级核的核性白内障可做，软核和大硬核都没有水分层的必要了。操作时完成水分离后，冲洗针头尖部轻轻埋进晶状体中央稍旁的浅层皮质下轻柔注水，即可完成，大多数情况下能看到一个非常美丽的金环。

水分离操作要点：轻柔少量多次注水，轻压迫晶状体，排出后部液体，可稍转动皮质及核（严禁用力过大，防止悬韧带损伤）。前房内粘弹剂过多时，前房内压力较大，或者前房较深时，水分离不容易进行，需要压迫主切口后唇排出部分粘弹剂，适当降低前房内压力和前房深度。

超乳：超乳之前，水分离之后，建议前房内适当补充粘弹剂，第一，形成和支撑溢出粘弹剂后变浅的前房，第二，超乳时保护角膜内皮，第三，压低主切口下虹膜及前囊，防止超乳针头进入时损伤。建议最好熟悉超乳设备的参数设置，各项功能，了解超乳动力学，在此不一一赘述，建议大家可以去找相关资料学习一下。主要跟大家分享一下超乳实操经验体会。超乳过程其实就是利用超乳设备完成晶状体粉碎并吸除的一个过程，其对设备的熟悉和依靠较多，重要性在整个手术过程中占据1/3吧。在我们拥有一台相对成熟且安全的参数设置的超乳仪器后，我们其实最需要掌握和熟悉的是怎样对设备进行控制，那就来自于脚踏板。超乳讲究眼、手、脚、耳的配合，对初学者来说最难的就是做好协调和配合，特别是手和脚动作的协调一致，如果手上功夫、脚下控制能够配合的行云流水、天衣无缝，那么超乳技术基本就非常娴熟了。确实不否认有上手就会的天才，但大多数人还是需要一个学习曲线。如何快速上手超乳呢？个人体会，首先可以分解熟悉手、脚的各项操作，然后再做好搭配协作。第一，脚下控制，对脚踏板的控制必须首先做到熟练，甚至精准控制，手上功夫讲的是眼内的操作，要想做到千锤百炼，那是拿动物眼和人眼练出来的，而脚踏板的控制我们随时可以去踩一踩，找到精确熟悉的感觉，我们的超乳设备是眼力健的小白星，脚踏板三个档位，代表三种模式，脚踏板可以从主控设备上进行个性化设置，可以帮助你找到最熟悉和最舒适的操作模式，我的设置是脚踏板第一档位脚程很短，轻踩即得，这个档位是注水模式，第二档轻踩一过稍加深即得，这个档位是注水+抽吸模式，二档的脚程我个人设置的比较长，主要为防止踩过档变成三档超声粉碎模式，一档二档相对安全，三档超乳粉碎模式启动，那就是启动了一把超越声速运动的机械快刀，二档设置的长，相当于给这把快刀装了保护安全的刀鞘。三档是注水+抽吸+超声粉碎模式，二档较长的脚程过后，慢慢的试探踩至更深的三档档位，可以在轻轻踩过二档三档临界点后脚停顿保持不动，并轻轻试探下踩，即到三档启动注水+抽吸+超声粉碎模式。每个档位变换的时候脚下能感觉到一点点阻力，这个可以主控上个性化设置，阻力可大可小，提醒我们档位的变换。脚踏板控制的要点：一、准确感受到档位与档位之间的转换临界点，那一点点阻力，咯噔一下的顿挫感，踩到档位键证明到下一档了，要时刻提醒自己轻轻维持并放松脚下动作，建议属性每一个档位的脚程长短。二、所有档位代表的模式强度都是踩的越深强度越大，特别是二档三档忌讳一踩到底。三、易踩难收，一踩到底，一收到头，这是新手常遇到的问题，一踩到底，超乳针头直接咬穿核块咬破后囊，一收到头，前房可能突然消失。要做到能踩能收，轻踩轻收，点踩即收，很多人说超乳手术踩脚踏似开车，其实我个人感觉更像踩缝纫机。超乳过程基本就是二档三档间不断来回切换的一个过程。根据核的硬度来决定三档的轻踩、点踩、深踩。不需要超乳粉碎时即可撤回至三档，误吸囊膜迅速撤回至一档或零档踩回吐键。超乳就是通过眼睛的观察，经由手上的操作，辅以脚下控制，密切配合达到以最小的损伤（能量）获得最大的效果。第二：鹰的眼睛。首先确定是白内障晶状体混浊。术前观察：一看角膜形态厚度特别是切口位置，二看前房深度，三看瞳孔大小虹膜形态，四看晶状体混浊程度及形态（皮质、核、后囊，未成熟、成熟），五看悬韧带功能，六看核硬度密度。核硬度看颜色，依次是：青-黄-白-棕-红-褐-黑。你在手术前必须对你要做的白内障晶状体有充分的了解和准备，它是皮质、核性、后囊膜下、后极性、成熟期？悬韧带是否有离断，晶体脱位半脱位？硬核还是软核？等等必须观察细致区分清楚，建议做白内障手术之前，首先搞清楚晶状体和白内障，先多看散瞳后的病人。术中观察目的有二：防止意外情况出现，损伤眼内组织，确保每个步骤规范操作顺利进行。术中观察主要做到：局部集中精力，全局统筹安排。先布全局，后攻局部，比如双手器械先安全到位后，再单手进行下一步操作，双手同时分开操作更需要我们密切观察不能走神分心防止意外的发生。遇到问题时基本要做到眼疾脚快手不动，眼眼第一时间发现问题，脚下迅速松脚踏到需要的档位，一档或零档，或踩回吐键，手上器械维持不动。如果没有一双随时发现问题的眼睛，那么一切都是徒劳的，眼睛的锻炼，没有捷径没有侥幸，多跟台多看录像多做实操，锻炼一双火眼金睛吧。第三：手上功夫：主要是劈核钩和超乳针头的配合，两者相结合还有夹持固定眼球维持眼位的作用。左手钩，右手超乳手柄，当然特殊情况下左右手器械可调换。简单概括一下左手劈核钩在前房内的动作主要是：下绕（前囊口下绕核块边缘）、回拉（回拉劈开核块）、分拨（彻底分离核块）、旋转（旋转晶体和核块）、抵挡（抵住核块不要过度上浮触碰内皮）、挤压（与超乳针头共同挤压核块粉碎核块减少能量释放），超乳手柄握持后针头在前房内的操作主要是：埋（埋入核块），拉（把核块、核壳、皮质拉回中心），探（轻探吸附周边核壳皮质）。超乳手柄的握持一般都是三指夹持，像拿筷子一样灵活，方便操作，建议多看手术视频或者多跟手术，然后练习并熟悉握持，然后模拟做一做手上的这些手术动作。脚下多练习，手上多练习，然后合二为一，会更快上手。记得检查超乳针头暴露多少，硬核针头多暴露，软核可适当少暴露，暴露越多，效率越高，风险也越高。手上功夫的目的：把晶状体核块由大分小、小的再粉碎吃掉。劈核方法多种多样，每位医师都有自己的理解和选择，常规的有：水平劈核、拦截劈核、尖峰劈核、夹持劈核等等。最常见的拦截劈核，需要眼手脚的配合来完成。具体操作：1、脚：踩1档，模式：注水，手柄：排出管道、手柄内气体，自主切口进入前房，置针头于前房中央晶状体表面或稍埋入皮质内，持续注水，维持前房，钩：劈核钩待前房稳定后自侧切口进入前房，进入多少？暂时以可达前房中央可触及超乳针头为宜。前房中央是前房内空间最大最远离角膜内皮的位置，是最安全的位置。2、脚：稍加深踩至2档，模式：注水+抽吸，手柄：针头可做前囊口范围内的形行水平移动，吸除晶状体中央表层的皮质，充分暴露晶状体核。钩：可维持不动。3、脚：自2档慢慢加深轻踩至3档，先轻踩，遇到硬核再深踩。手柄：针头置于晶状体核中央，3档超乳启动（针头高速的运动），针头向核中央深部慢慢推进埋进去，软核可轻松推进，所以一定注意收着力，不要一下推过头吃透核而破囊。硬核难推进，伴随脚下逐渐深踩加大能量把手上针头埋进去，直到针头暴露在硅胶套外的金属部分完全埋进核中央。注意在针头配合超乳下埋的过程中，发现晶状体明显下沉而针头不能完全埋进核内，一定及时回归原位，证明核太硬，需要我们作出调整，防止继续下压造成悬韧带损伤。钩：可轻轻放置下方的前囊口皮质处，待下钩绕核劈核。4、脚：回退至2档深部维持不动，手柄：此时利用负压吸附住核，轻轻向上提拉晶状体核，增加核与后囊之间的间隙，钩：自下方前囊口处皮质下绕入晶状体核的下缘并勾住，向晶状体中央回拉或者说是拨动划动，此时夹持劈核钩的手指是一个搓、捻的动作，同时超乳针头可以给予一个对冲的力量，两个器械相互作用把核一分为二，钩和针头在分开的缝隙中向两边各自有一个扩大外撇的动作，彻底把核块分开。5、钩：转核，劈核钩自劈开的核块裂隙处抵住核进行旋转（不论顺时针、逆时针以最顺手的点和方向为宜，以最小的最轻柔的动作达到最好的转核效果），劈开的两块核四个角，两个近，两个远，均可作为转核的支点，一般核一分为二后，顺势劈核钩即可作出转核动作，最顺手的是下方核块顺时针转动一下。手柄：针头放置下方一半核块的中央抵住，脚踏3档超乳启动，针头埋进核块深部，脚踏再回深2档，针头利用负压吸附固定住核块，脚：针头抵住下方一半核块中央部位后，踩3档启动超乳针头埋进核块，脚踏退回深2档，负压吸附固定核块，钩：针头埋进核块并吸附固定后，自下方前囊口下绕过核的下方边缘抵住核块并回拉，钩与针头做对冲的力量使下方一半核块被分开，可以一分为等大的两块核，特别大和硬的核可能还需要重复操作分为更多更小的核块才能粉碎吸除。不断重复操作让大核变为分开的小核块，此时可脚踩3档，启动超乳利用超乳针头把分开的核块拉回前房中央慢慢吃掉，这就叫分而治之。脆核基本都轻松分开，但是很多黏腻的核，像糖尿病性白内障的核性混浊，还有5级及以上的硬核不易一次分开，一定要有足够的耐心，只是同一标准操作动作的不断重复，肯定能够分开。脆核不能一次分开的原因分析：1、脚下脚踏档位不在深2档，负压不够，没有完全吸附固定住核，2、劈核钩没有绕过钩住整个核，回拉的时候比较表浅，3、钩与针头的对冲配合不够（包括角度、位置、深度等），发力操作时核块发生移动或旋转。总结一下：针头放中央，脚踩3档，埋进核中央，回深2档，吸附提拉核，下钩绕核，钩与针头对冲劈开核，钩转核，针头抵住核块中央，脚踏自2档踩进3档，埋进核块，脚踏松回深2档，针头吸附提拉核，下钩绕核，钩与针头对冲劈开核，针头对准劈开的小核块，脚踏踩3档咬住核块，回2档吸附核块拉回中央前房的安全地带，再踩3档粉碎吸除，循环重复，分而治之，完成核块的粉碎吸除。核壳的处理：较硬的核一般都有核壳，核越硬核壳越硬，同样以超乳吃掉，其实最好连同核块一起完整的分开吃掉，这就要求我们在劈核的时候要充分完全的劈开。如果残留了薄而硬的核壳，特别是比较完整形态的核壳，紧贴后囊的核壳，只能用深2档高负压状态下自前囊口下吸附住核壳，提拉到前房中央在劈核钩的辅助下粉碎吸除，这个时候就要小心后囊了，一是核壳可能划破后囊，二是易出现浪涌现象针头吸破后囊，残余较厚皮质的吸除就比较简单了，同样脚踏在2档，建议用超乳针头吸除，效率更高，超乳针头轻轻下探至前囊口下吸附拖拉皮质至前房中央吸除，适当运用劈核钩辅助。超乳针头操作一定注意后囊的浪涌现象，在针头堵塞解除的一瞬间，会产生非常大的负压吸力，后囊在此时会被吸力拉向针头，造成吸住囊膜，甚至吸破囊膜，预防此种情况出现，就是要保护住后囊，尽量在最后时刻不要让后囊涌向针头，在粉碎或吸除最后一块核块（没有核壳和皮质保护后囊的情况下如成熟期）、最后一块核壳、最后一点厚皮质时，脚踏可点踩轻踩不要深踩，并保持劈核钩在超乳针头的下方，防止超乳针头的误吸后囊膜，或抵挡住可能上涌的后囊膜。总结一下在超乳的过程中，脚踏基本是在2档和3档间切换，劈核钩主要是劈分（劈核分核）、转拨（转核拨核）、搓挤（钩与超乳针头利用对冲挤压的力量粉碎核块减少超乳能量释放保护内皮）、挡压（挡住后囊浪涌，压碎核块上浮骚扰内皮）。很多人不敢下钩，只要规范操作问题不大，负压吸附提拉核，提供足够的间隙，下钩时主要保护前囊口，钩埋入皮质贴核块操作保证安全性。超乳针头主要是埋、点、吸、拉、碎，劈核时3档针头埋入核块中央，2档吸附固定核块，并提供与劈核钩相对冲的力，碎核时，3档下针头点向核块咬住核块，2档吸住拉回前房中央，再3档粉碎吸除核块。整个过程就是脚、手、眼的协调配合完成，我们在熟练和娴熟后就会注意耳朵的功能，主要是听超乳设备不同工作模式下不同的提示音，设备每个档位的声音不同，每个模式的声音不同，超乳能量释放的声音和针头阻塞负压形成的声音比较明显重要，我们可以在手术过程中慢慢体会。超乳易导致的术后并发症及如何预防避免：第一，刺激角膜内皮，出现角膜后弹力层皱折或者严重的角膜水肿，超乳是超乳针头超越声速的运动，所以会产生大量动能产生大量热量，所以尽量节约超乳能量的释放，原则就是能吸不超，能超少超，脚踏点踩可节省超乳能量，多运用劈核钩搓挤与超乳针头对冲机械挤压核块，可减少超乳能量。再一个就是超乳针头工作的平面，在前房内是最靠近角膜内皮的，易导致水肿，前囊口平面是最常用的常规操作平面，囊袋内工作平面是最不容易导致水肿的平面，因为离角膜内皮最远。还有就是碎核块浮动进入前房骚扰角膜内皮造成水肿，超乳过程中劈核钩注意挡压碎核块，使其无法浮上前房。第二，破后囊，主要是软核易开始即咬穿破囊，所以超乳的3档一定是轻踩试探观察核的硬度，根据核的软硬决定3档的深度，切忌开始就3档一踩到底。再一个就是最后浪涌破囊，最后时刻注意用劈核钩挡住超乳针头即可，还有就是在2档点探吸附周边核壳和皮质时误踩3档咬穿周边后囊，可先在前房中央处调整好脚踏深度然后点探向周边，忌接触周边核壳和皮质后再加深脚踏，熟手可以，新手大忌，可能一下踩过到3档咬穿囊膜。

注吸I/A：目的，利用注吸手柄自前囊口下吸除残余的细碎皮质。检查注吸手柄，注吸孔是否暴露，金属部位不用暴露过多，露出注吸孔即可，硅胶套两侧的注水孔确保正好对称分布在注吸孔两侧，注吸模式下，脚踏只有2个档位，先踩1档排出管道和手柄内空气，维持1档进入前房，注吸手柄头部的注吸孔始终朝上，伸向前囊口下的细碎皮质，轻踩2档吸附住皮质后，轻轻拉回前房中央，深踩2档完全吸除。主切口下皮质在视野不清时尽量不要轻易尝试，以免吸住后囊不自知而牵拉破囊，或者在熟练的助手助手镜下观察帮助下吸除，“龙卷风”注吸法，吸附住前囊口下皮质后，不是直接带回前房中央，而是侧向斜拉吸除皮质，一带一片，效率更高，且不易有残留。注吸注意点：不要误吸前囊口及后囊，误吸前囊口一般是悬韧带离断或者不健康的部位，误吸后囊主要是注吸孔朝下，或者前房维持不好，浪涌现象出现。发现误吸及时脚踏回1档、0档，手柄维持不动，观察囊膜是否被松开，仍然吸附及时踩回吐键。注吸不破后囊的关键是注吸孔始终保持朝上。

利用注吸手柄的囊膜抛光：主要是后囊抛光，前囊抛光目前效果不明确。调整显微镜，保证后囊在清晰明亮的视野下进行抛光，注吸及抛光时要想不破囊，最重要的一点就是注吸孔始终保持向上，但是我们在注吸手柄抛光时可能需要注吸转侧或向下去吸除后囊上的残余细胞组织，所以操作一定清晰、小心、慎重，后囊注吸手柄抛光主要利用的是两侧注水孔冲刷的力量和注吸孔吸除的力量，可先保持注吸孔朝上，手柄头部贴近后囊进行滑动，利用注水孔喷出的水流冲刷后囊上残余细胞组织，发现粘连紧密不能冲刷掉的组织，可稍转侧头部使注吸孔靠近该出，轻轻滑动，尝试吸除，如还是不能吸除，脚踏可试探轻轻踩深加大吸力，如吸到后囊果断脚踏回退或踩回吐键。所以注吸手柄抛光时一定是脚踏浅2档，并适当缓慢试探增加脚踏深度，不要猛踩、一踩到底，防止误吸或者拖拽后囊。注意注吸手柄头部孔缘有明细的毛刺及硅胶套碎裂、老化硬度增加，建议及时更换，以免划破后囊。比较致密的组织细胞粘连如机化钙化是很难抛光吸除的，如果是在后囊中央光学区域，对术后视力和视觉质量影响较大，后期可通过YAG激光进行后囊切开。但轻度的后囊混浊进行术中后囊抛光还是有较大收益的，能提升病人满意度，减少或延迟后发障几率。

其他还有粘弹剂抛光（利用粘弹剂注入时推开后囊上残余的细胞组织），水抛光（利用冲洗针头注水冲洗后囊上残余细胞组织）。

粘弹剂注入：可利用粘弹剂做一下后囊膜抛光，粘弹剂充分注入囊袋内前房，以囊袋饱满、前房正常形成为宜（注意一定囊袋内注满，前后囊分离，保证人工晶体植入的安全顺利植入）。

人工晶体植入：人工晶体种类很多，预装式、非预装式，亲水性、疏水性等等。亲水性人工晶体较软（在植入推注过程中易出现较大形变甚至翻转）。很多疏水性人工晶体在安装的时候不需粘弹剂作为润滑剂就可以顺利植入，但还是建议最好使用粘弹剂，不光是润滑剂，还是保护剂，防止对人工晶体造成不必要的剐蹭磨损。植入注意事项：飞机头前段充分进入前房内推注人工晶体最为安全，飞机头型号过大，不易进入前房，可适当扩大主切口更为安全，飞机头抵在主切口外推注，易导致眼球及角膜过大形变，撕裂主切口，后弹力层脱离，人工晶体剐蹭角膜内皮，人工晶体翻转，拉伤主切口下悬韧带及虹膜等各种并发症。飞机头进入前方内，缓慢推注，使前晶状体襻先进入前房，并确定其是正确的方向，C襻人工晶体正确的方向是倒“S”形，其他各式人工晶体也有其不同的标志，推注过程中注意观察，缓慢推出更多的晶体部分可稍向下压使前襻进入前囊口下，继续推出更多的晶体使其完全脱离飞机头进入前房及囊袋内，注意观察后襻有无卡顿，确定无卡顿后轻轻撤出飞机头，推注过程中发现晶体有倾斜或翻转迹象可缓慢反方向旋转推注器，使人工晶体始终保持光学面前囊口平面为佳。注意事项：1、注意主切口下前囊口，使用粘弹剂压低，防止飞机头进入损伤前囊及悬韧带，2、尽量保证人工晶体一次植入前囊口下囊袋内。3、确定后襻完全脱离飞机头再撤出，注意观察推注杆是否夹持后襻。

卡襻的处理：对人工晶体来说，主要是普通“C”襻人工晶体易卡襻，其他类型也有，但我个人很少用过，对飞机头推注器来说主要是推注杆前段有软塞得易卡晶体。像三折式人工晶体（如豪雅公司），其襻为聚丙烯材质，与光学部材质不同，因为特别细，其出现卡襻基本我们把推注杆后撤就能解除卡襻。其他一片式折叠人工晶体卡襻可能要麻烦的多，有很多在推注进前房内后，发现后襻残缺，还有很大一部分卡襻情况是推注杆推到最前端了，襻仍然卡在推注杆与飞机头间进退不得，这个时候就需要我们小心处理，首先观察一下卡襻多不多，如果就卡一点点小尾巴那我们就尝试继续向前推注，看看能不能把后襻完全推出，不能的话，就选择把推注杆后撤，基本都能解除，即使不能解除出现断襻影响也不大。如果发现卡襻较多，那就适当把推注杆推至最前段，充分暴露其前段的软塞，用剪刀破坏掉软塞，向前拔掉软塞即可解除卡襻，或齿镊固定住软塞，向后撤推注杆，使软塞与推注杆分离，也可解除卡襻。在此过程中小心操作，动作不要太大，尽量保护晶体襻，如最终依然断襻较多，建议果断前房内剪开人工晶体取出置换。

吸除粘弹剂：I/A注吸手柄1档排出空气后可1档或退到0档自主切口进入前房，此时前房内充满粘弹剂，空间饱满且安全，注吸手柄头部可先从人工晶体侧面轻轻转入人工晶体后，先吸除人工晶体与后后囊间的粘弹剂，注意不要向下压迫过多，因为人工晶体撑开囊袋，后囊处于紧绷状态，注吸手柄头部压迫后囊过多可能导致后囊损伤及破囊，注意保持注吸孔向上并紧贴人工晶体后表面吸除粘弹剂，吸除干净后，再轻轻向旁边稍推开人工晶体，使手柄头部从人工晶体后轻轻移入人工晶体前，再吸除前房内粘弹剂，在清晰术野下，粘弹剂的吸除是可视的，在此过程中建议始终保持注吸孔朝上。

水密切口：使用冲洗针头在主切口两侧基质层内注水，见切口处两侧角膜发白、增厚，封闭主切口。操作要点：不要太靠近主切口内口处注水操作，内口处是后弹力层和内皮层，以防止后弹力层脱离，主切口外口靠内稍一点注水，使基质层水肿即可。侧切口再注入前房水，使前房形成，并观察主切口有无渗漏，主切口密闭好，无渗漏，前房形成好，不变浅，即达效果。如有主切口渗漏，前房继续变浅，需要继续水密，直至无渗漏，前房安全形成。冲洗针头侧弯处轻触巩膜测试眼压，以轻触即感巩膜硬度，但可压陷，为眼压合适，偏软则眼压稍低，再根据前房深度决定是否注入适量前房水，巩膜过硬无压陷，则侧切口放出适量前房水，保证眼压正常，前提以确保前房深度适中为宜。为什么要做水密，规范的主切口可能不水密前房也可形成，但是还是建议常规做一下水密，水密使主切口上唇下唇贴合更紧，使切口密封性更好，防止房水向外渗漏及前房压力不足的向内虹吸，防止感染的发生，促进愈合，但早期主切口处水肿有增加散光可能，所以不宜过度水密。

撤开睑器，手术完成，注意一般先撤上睑，再撤下睑，在显微镜注视下，注意不要压迫眼球，保护主切口，撤掉开睑器后可再观察一下前房深度，没有问题即可结束手术。