【妇产每日一文】专家笔谈丨COVID-19疫情下新生儿母乳喂养的争议和思考

南京医科大学附属妇产医院新生儿科 韩树萍

自2019年12月发现新型冠状病毒感染至今，已在全世界呈现爆发流行趋势。2020年2月11日，世界卫生组织将引起本次疫情的疾病正式命名为“2019冠状病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)”。在COVID-19流行期间，对疑似、可能感染或确诊有COVID-19感染的母亲所生的新生儿，能否进行母乳喂养，以及新生儿重症监护病房能否使用捐献母乳喂养，均是困惑新生儿科医师的难题。

一、最初的专家建议

由于这是一种新发现的冠状病毒，因此在突发COVID-19爆发流行时，没有直接相关的临床证据可供参考，所以早期针对这一问题，主要是由临床专家根据自己的临床经验来制定专家共识，并推荐给临床医师使用。各个国家及学术团体的专家针对这一问题，相继发表了专家建议以指导早期的临床实践。

中国医师协会新生儿科医师分会等专家建议：在COVID-19感染流行期间，暂停新生儿病房探视以及送母乳或捐赠母乳等事宜^[1]。美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)建议：确诊COVID-19的产妇可以选择直接母乳喂养，在喂养之前，应戴口罩和洗手；如果选择挤出母亲自己的母乳进行喂养，需要接触到母乳泵或奶瓶，因此在挤母乳之前应洗手，使用母乳泵并维持母乳供给^[2]。每次使用母乳泵时均需要消毒，由一名健康人员用挤出的母乳喂养新生儿。国际哺乳顾问协会(International Lactation Consultant Association，ILCA)^[3]的建议与美国CDC的一样。

世界卫生组织的主要建议除了与美国CDC的一样以外，同时还建议对疑似、可能感染或确诊有COVID-19感染的产妇给予母乳喂养咨询、基本心理社会支持和适用的喂养支持；注意对产妇接触过的物体表面进行消毒，在实施了戴口罩和洗手等防护措施之后，对新生儿进行皮肤接触护理或袋鼠式护理^[4]。

北美人乳库协会(Human Milk Banking Association of North America，HMBANA)建议：对HMBANA人乳库成员单位的产妇进行问卷调查，包括详细的国际旅行疫区接触史以及捐献者和家庭成员的疾病情况，并进行严格的血液学检查，根据问卷调查和血液学检查结果确定捐献者^[5]。

鉴于各专家对这一问题的观点并不一致，我们通过文献检索进行评估。检索PubMed数据库和中文数据库，共获得212篇相关文献；在世界卫生组织COVID-19数据库中，补充检索获得13篇文献；在新型冠状病毒肺炎科研成果学术交流平台上，补充检索获得10篇文献。剔除重复的6篇文献，对剩余的229篇文献进行初步筛选；通过阅读摘要和全文，再剔除221篇。最终获得8篇文献，其中中文文献3篇^[6-8]，英文文献5篇^[9-13]；病例报道5篇，病例系列报道3篇。这8篇文献共报道了25例产妇。COVID-19症状出现的时间为产前37d～产后2d，母乳采集时间为出生后2～14d；24例接受了母乳COVID-19核酸检查，均为阴性；只有3例报道了喂养方式，其中2例为母乳喂养，1例为配方喂养；新生儿鼻咽拭子样本或静脉血采集时间为出生后2h～27d，COVID-19核酸检查均为阴性。现有证据不支持COVID-19通过母乳传播。

二、如何看待COVID-19疫情下的母乳喂养

1. 既往病毒感染的研究证据及母乳喂养建议

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)是造成人类免疫系统缺陷的一种病毒。随着研究的深入，发现在母乳中可以检测出HIV，可能通过母乳喂养进行传播，因此推荐配方代替母乳喂养^[14]。在不发达国家，获得清洁水、配方和医疗服务的机会有限，因此HIV产妇母乳喂养的建议意味着母乳在防治营养不良、腹泻和肺炎方面的正向利益大于HIV传播的低风险^[15]。因此，世界卫生组织建议HIV阳性产妇是否进行母乳喂养还应取决于家庭经济条件、人员结构以及当地的医疗条件，在权衡利弊后做出决定^[16]。这项建议给予提示的是，临床证据还应结合实施证据的环境、家属意愿以及实施环境的利弊，然后给出个体化的建议。

2. COVID-19流行期间母乳喂养的专家述评

各国专家对COVID-19流行期间的母乳喂养提出了各自的看法。Stuebe^[17]认为：(1)母婴分离也许不能预防感染，目前报道的新生儿感染COVID-19的病例都实施了母婴分离；(2)出生后的皮肤接触护理可以减少新生儿的心理应激反应，对于已经感染COVID-19的新生儿，隔离可能会进一步加重新生儿的疾病进程；(3)母婴分离会加重产妇的心理应激反应，延长疾病进程；(4)母婴分离会影响母乳喂养成功率，不实施母乳喂养会降低新生儿抵抗力，增加新生儿的疾病风险；(5)母婴分离给医院医疗资源的使用带来压力。在实施任何建议时，注意不要引起伤害。

Davanzo^[18]认为：(1)COVID-19流行期间，主要关注的不应当是COVID-19能否通过母乳传播，而是确诊COVID-19的产妇在进行母乳喂养时是否会通过呼吸道传给孩子，产妇在进行母乳喂养之前，进行洗手和戴口罩防护是需要引起关注的；(2)对疑似、可能感染COVID-19的母亲所生的新生儿，常规进行母婴分离会引起母亲和新生儿的心理应激反应，不利于母乳喂养；(3)对每一名确诊COVID-19的母亲进行个体化评估，当产妇不适合直接哺乳时，用挤出母亲的母乳进行喂养应作为第2选择；(4)目前的证据显示，母乳喂养不会传染COVID-19，反之，母乳还可能提供特异性COVID-19抗体。

Spatz^[19]认为：在COVID-19流行期间，对于确诊COVID-19的产妇，母乳喂养仍被世界卫生组织等国际组织推荐为首选，这给所有的临床研究者提供了一个机会，验证了在COVID-19流行期间，母乳喂养不仅是营养物质，更是救治生命的医学干预措施。在全球范围内，仅有41%的婴儿在最初6个月内接受母乳喂养，停止母乳喂养或母乳低喂养率应被视为一个公共健康的危机；在COVID-19流行期间，已有报道指出配方奶出现缺货和价格上涨现象，低收入家庭的产妇更难以进行配方喂养，所以可以给予她们母乳喂养的机会，同时验证母乳喂养可能是救治生命的医学干预措施。

3.COVID-19流行期间新生儿重症监护病房捐献母乳喂养的专家建议

HMBANA于2020年4月2日发表声明，认为在COVID-19流行期间，捐献母乳是新生儿基本的喂养需求，他们正与美国食品药品监督管理局和美国CDC合作制定流程，在确保COVID-19流行期间捐献母乳安全的同时，不间断地为有需要的新生儿提供捐献母乳喂养^[20]。2020年4月8日，HMBANA发表声明，强调了在COVID-19流行期间捐献母乳安全转移的注意事项，驳斥了当前发表的有关捐献母乳的不正确的专家意见，并提出了修正意见^[21]。2020年4月15日，HMBANA发表声明，说明了确诊或疑似COVID-19的产妇的母乳的处理方式^[22]，建议将产妇确诊COVID-19后28d内作为捐献母乳的禁忌期^[23]。

我国大陆地区的第一家人乳库建立于2013年5月，起步较晚，但发展速度很快^[24]。人乳库的建立，对于提高新生儿重症监护病房的母乳喂养率，减少早产儿住院期间的并发症方面，均发挥了积极的作用^[25]。这次突发性的COVID-19流行对中国人乳库的运行带来了极大挑战，国内已有多家人乳库停止了运作。这不仅令人联想到1981年，人类免疫缺陷病毒在中美洲首次被发现，出现爆发流行，由于人乳库存在通过母乳传播人类免疫缺陷病毒的风险，因此导致一些人乳库的关闭^[26]。在经历了这些困难时期之后，HMBANA于1985年建立，并且确立了完善的捐赠者筛选方法、母乳消毒储存运输、捐赠同意书等相关制度，人乳库得以快速发展^[27]。这次COVID-19流行期间，HMBANA积极采取措施以减少疫情对人乳库的影响。

中国自2013年开始逐步营造捐献母乳的环境氛围。在COVID-19流行的前期阶段，部分单位已停止母乳捐献。各家单位如何结合自身实际，使新生儿重症监护病房患儿恢复安全有效的捐献母乳喂养，是需要解决的问题。

4. COVID-19流行期间母乳喂养多元化实施方案的后效评价

意大利新生儿学会和欧洲围产新生儿学会在COVID-19流行期间，对于疑似、可能感染或确诊有COVID-19感染的母亲所生的新生儿，如果产妇有能力护理自己的孩子，可以直接实施母婴同室，进行皮肤接触护理以及直接母乳喂养；如果产妇因病重而没有能力护理自己的孩子，则可以挤出自己的母乳直接喂养孩子，但不建议进行消毒^[28]。截至2020年4月16日19时，海外有确诊病例142.68万，这为COVID-19流行期间母乳喂养研究提供了大量的临床病例。一些国家和地区已采用世界卫生组织的建议实施母乳喂养。我们期待在COVID-19流行期间应用母乳喂养多元化实施方案，评价这些证据可以为未来应对类似的公共卫生事件提供证据。

三、COVID-19流行期间母乳喂养争论的思考

首先，在突发COVID-19爆发流行时，由于这是一种新发现的冠状病毒，没有直接相关的临床证据可供参考，因此早期主要由临床专家根据自己的临床经验，同时考虑COVID-19爆发流行时各地区流行风险级别（高风险、中风险、低风险）的不同，对该地区母乳喂养推荐方案，尤其是新生儿重症监护病房患儿能否进行亲母母乳喂养或捐献母乳喂养进行不同的推荐。

其次，需要增加样本量来测试母乳是否含有COVID-19病毒核酸以及核酸RNA的载量，明确COVID-19能否通过母乳感染。如果确定COVID-19能够通过母乳传播，则开展随访研究以观察通过母乳传播的COVID-19对患儿近期和远期预后的影响。如果COVID-19不能通过母乳传播，或者COVID-19能够通过母乳传播，但给患儿带来的损害要小于母乳给患儿带来的益处，则在COVID-19流行期间，对于疑似、可能感染或确诊有COVID-19感染的母亲所生的新生儿是否要进行母乳喂养，应结合产妇意愿以及各个地区COVID-19流行的风险级别，做出个体化的决定。

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