糖尿病治疗之胰岛素（一）胰岛素分类

胰岛素是控制高血糖的重要和有效手段。

(1)适应证：①TIDM；②各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；③手术、妊娠和分娩；④新发病且与TIDM鉴别困难的消瘦糖尿病病人；⑤新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者；⑥T2DMβ细胞功能明显减退者；⑦某些特殊类型糖尿病。

(2)胰岛素制剂分类：

胰岛素类似物是通过应用DNA重组技术合成并对其氨基酸序列进行修饰，其也能与胰岛素受体结合，功能及作用与人胰岛素相似，目前已有多种不同氨基酸序列及作用特性的胰岛素类似物，可提供符合临床需要的速效、长效和预混制剂。胰岛素类似物控制血糖的能力与人胰岛素相似,但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。

根据来源和化学结构的不同，可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。

按作用起效快慢和维持时间，胰岛素（包括人和动物）又可分为短效、中效、长效和预混胰岛素；胰岛素类似物分为速效、长效和预混胰岛素类似物。

按照生产工艺可分为生物合成和基因重组胰岛素。

胰岛素及其类似物分类：

1.速效（超短效）胰岛素类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素

速效胰岛素类似物：①赖脯胰岛素(insulin lispro)：将胰岛素 B链28位的脯氨酸(Pro)与29位的赖氨酸(Lys)次序互换；②门冬胰岛素(insulin aspart)：胰岛素B链28位的脯氨酸(Pro)换成门冬氨酸(Asp)；③谷赖胰岛素(insulin glulisine)：胰岛素B链3位的天冬酰胺被赖氨酸(Lys)替代，29位赖氨酸被谷氨酸(Glu)替代。上述改变使胰岛素分子自我聚合能力减弱，能保持单聚体或二聚体状态，皮下注射后吸收加快，通常15分钟起效，30~60分钟达峰，持续2~5小时，更符合进餐时的生理需求。速效胰岛素类似物可于进餐前注射，主要控制一餐饭后高血糖。目前临床上常用的是赖脯胰岛素和门冬胰岛素。

2.短效（普通）胰岛素：即常规胰岛素(Regular Insulin，RI)

短效胰岛素又称为“可溶性胰岛素”、“常规胰岛素”、“中性胰岛素”，有人胰岛素和动物胰岛素两种，不含任何延迟吸收的成分，可皮下和静脉注射。皮下注射起效迅速，作用时间短（维持6~8小时），适用于重症糖尿病初治患者，短效胰岛素皮下注射主要控制一餐饭后高血糖。静脉给药主要用于DKA、高血糖高渗状态的治疗以及糖尿病患者住院期间静脉输注葡萄糖注射液时按比例添加。

 Tips：速效胰岛素类似物和短效胰岛素（统称为餐时胰岛素）起效快、作用时间短，剂量调整方便，既可皮下注射，也可静脉滴注，主要用于补充餐时胰岛素，控制餐后血糖以及糖尿病急性并发症的救治。

3.中效胰岛素：中性精蛋白锌胰岛素(Neutral Protamine Hagedorn,NPH，低精蛋白锌胰岛素)

中效胰岛素是向胰岛素制剂中加入碱性蛋白（鱼精蛋白或称精蛋白），可使其等电点接近体液pH，降低溶解度，而加入锌可增加胰岛素的稳定性，从而延缓药物吸收，以此制成中效制剂。但由于加入异体蛋白，增加了制剂的抗原性，不可静注。中效胰岛素有人胰岛素和动物胰岛素两种，主要有低精蛋白锌胰岛素(NPH)、中性精蛋白胰岛素，主要用于提供基础胰岛素，可控制两餐饭后高血糖。

4.长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素(Protamine Zinc Insulin,PZI，鱼精蛋白锌胰岛素)

在中性胰岛素的基础上加大鱼精蛋白的比例，使更接近人的体液pH，溶解度更低，释放更加缓慢，作用持续时间更长，以此制成长效制剂。同样因加入了异体蛋白，不可静注。长效胰岛素无明显作用高峰，主要提供基础胰岛素。

5.长效胰岛素类似物：甘精胰岛素、德谷胰岛素、地特胰岛素

长效胰岛素类似物：①甘精胰岛素(insulin glargine)：胰岛素A链第21位的门冬氨酸(Asp)换成甘氨酸(Gly)并在B链C末端加两分子精氨酸(Arg)，使等电点偏向酸性，在生理pH体液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，缓慢分解吸收。②地特胰岛素(insulin detemir)：在胰岛素 B链29位赖氨酸(Lys)上接一个游离脂肪酸侧链，切去第30位苏氨酸,经修饰后可与血浆白蛋白结合免受降解，半衰期显著延长。③德谷胰岛素(insulin degludec)：去掉其B链第30位苏氨酸(Thr)，再通过1个谷氨酸(Glu)连接子，将1个16碳脂肪二酸的侧链连接到B链第29位赖氨酸(Lys)上，德谷胰岛素的制剂中添加了苯酚、锌，使各个六聚体相互作用结合，形成稳定的多六聚体，从而达到缓慢释放进入血液循环的目的。长效胰岛素类似物提供的基础胰岛素水平较稳定，血糖控制较好，低血糖发生减少,主要提供基础胰岛素。目前临床上常用的是甘精胰岛素和地特胰岛素。

Tips：中、长效胰岛素及长效胰岛素类似物（统称为基础胰岛素）起效慢、药效持久，只能皮下注射，不可静脉滴注及急救使用，通常是与口服降糖药（或短效胰岛素）联用，模拟人体基础胰岛素的分泌，用于补充基础胰岛素，控制空腹血糖。

6.预混胰岛素：HI30R、HI70/30、50R

预混胰岛素，又称双时相胰岛素，是将速效或短效胰岛素与中效胰岛素按一定比例预先混合而成，短效成分可快速降餐后血糖，中效部分缓慢持续释放，起到代替基础胰岛素的作用。药品上的数字代表了短效和中效胰岛素各种所占的比例，30代表短效30%，中效70%；25代表短效25%，中效75%；50则代表短效和中效各占50%。“R”代表短效胰岛素，“N”代表中效胰岛素。

预混动物胰岛素：精蛋白锌胰岛素注射液（30R）

预混人胰岛素：精蛋白生物合成人胰岛素注射液（30R）（诺和灵30R）、 精蛋白生物合成人胰岛素注射液（50R）（诺和灵50R）、精蛋白重组人胰岛素混合注射液、精蛋白重组人胰岛素注射液（优思灵N）、30/70混合重组人胰岛素注射液（甘舒霖30R）、40/60混合重组人胰岛素注射液（甘舒霖40R）、50/50混合重组人胰岛素注射液（甘舒霖50R）、精蛋白重组人胰岛素混合注射液30/70（优思灵、万邦林）、精蛋白重组人胰岛素混合注射液50/50（优思灵50R）

7.预混胰岛素类似物：预混门冬胰岛素30、预混门冬胰岛素50、预混赖脯胰岛素25、预混赖脯胰岛素50

常见的预混胰岛素类似物：门冬胰岛素30注射液（诺和锐30）、门冬胰岛素50注射液（诺和锐50）、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液25、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液50、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25R）（优泌乐25）

Tips：预混胰岛素及其类似物可同时提供基础及餐时胰岛素，主要用于餐后血糖升高为主且尚存部分胰岛功能的 2 型糖尿病患者。

1、从名称看，一般名称中带有“R”的为短效胰岛素，带有“N”的为中效胰岛素，带有数字或数字比例的为预混胰岛素。

2、从外观看：短效或速效为澄清溶液，中效及预混胰岛素为乳白色悬浮液，用之前需充分混匀。

3、从包装看：同种类胰岛素笔、笔芯、药水颜色是一致的，速效剂为黄色，中效制剂为绿色，预混 30R 制剂为红棕色，预混 50R 制剂为灰色。

4、用法细节：只有速效和短效胰岛素可以静脉注射，其它中效、长效和预混胰岛素不能静脉使用；短效和速效若皮下注射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用。

5、按照剂型，可分为瓶装胰岛素、笔芯、特充。笔芯胰岛素的浓度是瓶装胰岛素的 2.5 倍，千万不能用普通注射器抽取笔芯胰岛素剂量的液体直接注射到人体中，会产生低血糖反应。笔芯指的是胰岛素药液，特充即注射笔+胰岛素药液。