糖尿病治疗之胰岛素（二）胰岛素的应用

一、胰岛素的起始治疗

1.起始胰岛素治疗的时机：

（1）T1DM患者在起病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗。

（2）新诊断T2DM患者如有明显的高血糖症状、酮症或DKA，首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著改善后，再根据病情确定后续的治疗方案。

（3）新诊断糖尿病患者分型困难，与T1DM难以鉴别时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著改善、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。

（4）T2DM患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。通常经足量口服降糖药物治疗3个月后HbA1c仍≥7.0%时，可考虑启动胰岛素治疗。

（5）在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。

2.起始胰岛素治疗的胰岛素制剂选择：根据患者具体情况，可选用基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物起始胰岛素治疗。

（1）基础胰岛素：基础胰岛素包括中效胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。

起始基础胰岛素的适用人群：使用≥1种口服降糖药规范治疗>3个月，血糖仍未达标（HbA1c≥7.0%）的2型糖尿病患者，在继续当前口服降糖药方案的基础上，联合皮下注射基础胰岛素，可以不必停用胰岛素促泌剂；新诊断2型糖尿病患者若有高血糖（空腹血糖>11.1 mmol/L或HbA1c>9.0%）或伴明显高血糖症状，也可起始基础胰岛素治疗；对于空腹血糖升高明显、不能保证规律进餐、易发生低血糖的患者，适合起始长效/超长效胰岛素类似物，特别是老年患者。

使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。一般起始剂量为0.1~0.2 U·kg⁻¹·d⁻¹。HbA1c>8.0%者，可考虑0.2~0.3 U·kg⁻¹·d⁻¹起始；BMI≥25 kg/m²者在起始基础胰岛素时，可考虑0.3 U·kg⁻¹·d⁻¹起始。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4 U直至空腹血糖达标。基础胰岛素的最大剂量可为0.5~0.6 U·kg⁻¹·d⁻¹。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，或每天基础胰岛素用量已经达到最大剂量血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素的治疗方案。

①中效胰岛素的起始剂量建议为0.1~0.2 U·kg-¹·d-¹或10 U/d，通常在睡前注射。若患者忘记注射，不建议第2天追加注射剂量以减低发生低血糖风险。

②长效胰岛素类似物（甘精胰岛素U100、地特胰岛素）的起始剂量更为灵活，通常为0.1~0.2 U·kg⁻¹·d⁻¹；若HbA1c>8.0%，可从0.2~0.3 U·kg⁻¹·d⁻¹起始；若体重指数≥25 kg/m2，则可从0.3 U·kg⁻¹·d⁻¹起始。通常在睡前注射。

③超长效胰岛素类似物（德谷胰岛素、甘精胰岛素U300）起始剂量建议为0.1~0.2 U·kg⁻¹·d⁻¹或10 U/d，其疗效不受给药时间点的影响，但最好每天在相同的时间点注射。

（2）预混胰岛素：预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。

起始预混胰岛素的适用人群：对于餐后血糖与餐前血糖相比增幅较大（>3 mmol/L）、进餐较规律且每日1~2顿主餐碳水化合物较多的2型糖尿病患者，在生活方式干预及口服降糖药较大剂量治疗后HbA1c≥7.0%，适合起始预混胰岛素每日1~2次注射方案；HbA1c>9%时，使用每日2次的注射方案。若患者忘记注射预混胰岛素，不建议追加注射，以避免发生严重的低血糖。

①每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2 U·kg⁻¹·d⁻¹，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4 U直至空腹血糖达标。

②每日2次预混胰岛素∶起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4 U·kg⁻¹·d⁻¹，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直到血糖达标。

③T1DM在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日2~3次注射。预混胰岛素不宜用于T1DM的长期血糖控制。

（3）双胰岛素类似物：目前上市的双胰岛素类似物只有德谷门冬双胰岛素（IDegAsp）。

起始双胰岛素类似物的适用人群和方案：适用于在生活方式干预联合≥1种口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%的2型糖尿病患者。

该药一般从0.1~0.2 U·kg⁻¹·d⁻¹开始，于主餐前注射，根据空腹血糖水平调整剂量直至达标。肥胖或HbA1c>8.0%的患者，可选择更高剂量起始。德谷门冬双胰岛素每天1次治疗，剂量达到0.5 U·kg-1·d-1或30~40 U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑改为每天注射2次。若患者忘记注射双胰岛素类似物，如为每日1次注射，建议在当天下一次主餐时补充注射漏掉的剂量；如为每日2次注射，不建议为弥补遗漏的剂量而进行额外的追加注射。

二、胰岛素的多次皮下注射

多次皮下注射胰岛素：在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素（2~4次/d）或每日2~3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。使用方法如下：

（1）餐时+基础胰岛素：根据中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整三餐前的胰岛素用量，根据空腹血糖水平调整睡前基础胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直至血糖达标。开始使用餐时+基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。

（2）每日2~3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2~3次）：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，直到血糖达标。研究显示，在T2DM患者采用餐时+基础胰岛素（4次/d）或每日3次预混胰岛素类似物进行治疗时，二者在HbA1c降幅、低血糖发生率、胰岛素总剂量和对体重的影响方面无明显差别。

三、持续皮下胰岛素输注（俗称胰岛素泵）

（一）胰岛素泵治疗的定义

胰岛素泵治疗是指持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII），即采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注的一种胰岛素给药方式，这种方式可以最大程度地模拟人体生理性胰岛素分泌模式，从而达到更好控制血糖的目的。CSII是胰岛素强化治疗的一种形式，与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。

（二）胰岛素泵简介

经典的胰岛素泵由4个部分构成：含有微电子芯片的人工智能控制系统、电池驱动的机械泵系统、储药器、与之相连的输液管和可埋入患者皮下的输注装置。在工作状态下，泵的机械系统接收控制系统的指令，驱动储药器后端贴紧的活塞，将胰岛素通过与储药器连接的输液管输入皮下，然后经血液吸收发挥降糖作用。随着新技术的发展，除了经典的胰岛素泵以外，含有CGM（持续葡萄糖监测）的胰岛素泵（SAP或3C）、混合闭环胰岛素泵、贴敷式胰岛素泵以及具有低血糖暂停功能和预测低血糖暂停功能的胰岛素泵等新型的胰岛素泵相继问世，有助于进一步优化血糖控制。

（三）胰岛素泵的应用人群

作为一种CSII装置，胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者，主要包括T1DM患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的GDM患者、需要胰岛素强化治疗的T2DM患者，需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病（如胰腺切除术后等）。

1.T1DM：对于每日多次皮下注射胰岛素的T1DM患者，如血糖控制不佳，可以考虑改用CSII。在老年T1DM患者CSII同样具有良好的降糖效果，并能减少低血糖发生。在儿童和青少年T1DM患者，CSII治疗除了在降糖方面具有优势外，尚能改善心理健康和生活质量。

2.妊娠患者：GDM、糖尿病合并妊娠及糖尿病患者做孕前准备时均可使用CSII。妊娠期间使用CSII治疗可以减少胰岛素用量，使母亲体重增加更少，改善HbA1c。妊娠期CSII治疗对新生儿的影响尚不明确，有研究显示使用CSII治疗新生儿大于胎龄儿比例较高，CSII还会增加新生儿低血糖的风险。但也有研究显示CSII治疗能减少新生儿并发症。

3. T2DM：在T2DM患者中，长期CSII治疗主要用于糖尿病病程较长、血糖波动大，虽每日多次胰岛素皮下注射，血糖仍无法得到平稳控制者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者。

4. T2DM患者的短期胰岛素强化治疗：对于下列患者，CSII是短期胰岛素强化治疗最有效的方法之一。包括HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L，或伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；具有一定病程，已经使用两种或两种以上口服降糖药联合治疗但血糖仍明显升高（HbA1c≥9.0%），或已起始胰岛素治疗且经过充分的剂量调整血糖仍未达标（HbA1c≥7.0%）者，可实施短期胰岛素强化治疗，而对于新诊断T2DM患者，采用短期CSII强化治疗，有助于解除患者的高糖毒性，恢复其胰岛功能，达到临床缓解，有学者报道1年的临床缓解率约为50%。

5.围手术期：短期CSII可用于围手术期患者，围手术期糖尿病患者使用CSII治疗后，相比使用胰岛素皮下注射者，不仅血糖控制更好，同时能显著降低术后感染率、促进伤口愈合、缩短住院时间。

四、短期胰岛素强化治疗

T1DM患者一般需要多次皮下注射胰岛素或CSII，即需要长期的胰岛素强化治疗。对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者，可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标为空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标。

短期胰岛素强化治疗方案可以采用多次皮下注射胰岛素、每日2~3次预混胰岛素或CSII。①如果采用的是多次皮下注射胰岛素方案，血糖监测方案需每周至少3 d，每天3~4个时间点。根据中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整早、中、晚餐前的胰岛素用量，根据空腹血糖水平调整睡前基础胰岛素用量，每3~5天调整1次，每次调整的胰岛素剂量为1~4 U，直到血糖达标。

②如果采用的是每日2~3次预混胰岛素，血糖监测方案需每周至少3 d，每天3~4个时间点。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直到血糖达标。

③如果采用的是CSII，血糖监测方案需每周至少3 d，每天5~7个时点。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。

对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科医师根据患者的具体情况来确定。对治疗达标且临床缓解者，可以考虑定期（如3个月）随访监测；当血糖再次升高，即空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥10.0 mmol/L的患者重新起始药物治疗。